Wie viel darf ein Leben kosten?

Bisher entscheiden Ärzte und Krankenkassen im Einzelfall, ob eine Therapie aus Kostengründen abgelehnt wird. Doch nun stellt sich die Politik zunehmend der Debatte über die Rationierung der Medizin.

Die «verborgene Rationierung» im Gesundheitswesen  nimmt zu, weil die Politik lieber wegschaut: Operationssaal im Walliser Kantonsspital.

Die «verborgene Rationierung» im Gesundheitswesen nimmt zu, weil die Politik lieber wegschaut: Operationssaal im Walliser Kantonsspital. Bild: Keystone

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«Es ist höchste Zeit, dass sich etwas bewegt», sagt der Tessiner Arzt und FDP-Nationalrat Ignazio Cassis. Die grosse Kammer hat vorletzten Freitag ein Postulat von ihm überwiesen, das den Bundesrat mit einer heiklen Aufgabe beauftragt: Die Regierung muss aufzeigen, wie viel die Allgemeinheit dafür bezahlen soll, dass eine kranke Person ein weiteres Jahr am Leben bleibt.

Hintergrund von Cassis’ Vorstoss ist eine zunehmende Rationierung im Gesundheitswesen, die nahezu unbemerkt von der breiten Öffentlichkeit geschieht. Zwar leistet sich die Schweiz eines der teuersten Gesundheitswesen der Welt. Pro Kopf wurden 2009 laut OECD 5144 Dollar für medizinische Behandlungen ausgegeben. Nur in den USA (7960 Dollar) und in Norwegen (5352 Dollar) waren die Gesundheitskosten noch höher. Doch trotz der hohen Summe öffnet sich auch in der Schweiz die Schere zwischen dem medizinisch Möglichen und dem Bezahlbaren immer mehr.

Hauptgrund ist der medizinische Fortschritt. Laufend kommen neue Krebsmedikamente auf den Markt, die die Lebenserwartung oft nur um ein paar Monate verlängern, aber mehrere Tausend Franken kosten. Zudem geht der Trend hin zur personalisierten Medizin: Patienten werden genetisch untersucht und erhalten ein passgenaues Medikament. Dadurch wird der Anwendungsbereich dieser «Pillen nach Mass» kleiner, und ihr Preis steigt. Schliesslich stehen auch für seltene Krankheiten zunehmend hoch spezialisierte, extrem teure Medikamente zur Verfügung.

Die «verborgene Rationierung»

Mit dem Angebot steigt das Verlangen der Patienten, die im Internet von neuen Wirkstoffen lesen und als Krankenversicherte kaum an Kostenfolgen interessiert sind. Um allen Bedürfnissen zu entsprechen, fehlt jedoch das Geld. Die Folge: Ärzte und Krankenkassen entscheiden im Einzelfall, ob eine Therapie vertretbar ist. Cassis spricht von einer «verborgenen Rationierung». Verantwortlich sei die Politik, die das Thema meide: «Mit einer Rationierungsdebatte kann sich niemand profilieren.» In den Nachbarländern werde hingegen längst öffentlich darüber debattiert, wie die begrenzten Ressourcen einzusetzen seien.

Tatsächlich wehrte sich die Linke. «Ich bekämpfe den Geist der Rationierung, der diesen Vorstoss prägt», sagt SP-Gesundheitspolitikerin Bea Heim. Vielmehr sei Sparpotenzial auszuschöpfen. Allein mit dem Verzicht auf unnötige Operationen könnten laut Heim drei Milliarden Franken gespart werden.

Dass die Debatte trotz solcher Vorbehalte nun geführt wird, liegt an einem Bundesgerichtsurteil von 2010. Die Richter urteilten, dass nicht alles, was medizinisch machbar sei, auch bezahlt werden soll. Sie entschieden, man könne von einer Kasse nicht verlangen, 500'000 Franken im Jahr für das Medikament Myozyme zu zahlen, das gegen die seltene Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe eingesetzt wird.

Das Gericht befand, in der Schweiz lebten 180'000 Menschen mit vergleichbaren Einschränkungen wie Morbus-Pompe-Patienten. Ihre Lebensqualität liesse sich mit einer halben Million auch verbessern. Allerdings entstünden so Kosten von 90 Milliarden, was unbezahlbar sei. Die Richter schlossen: «Ist der Aufwand nicht verallgemeinerungsfähig, kann er aus Gründen der Rechtsgleichheit auch im Einzelfall nicht erbracht werden.»

100'000 Franken pro gerettetes Lebensjahr

Gleichzeitig kritisierten sie, dass heute «verbreitet eine Art implizite oder verdeckte Rationierung stattfindet». Das führe zu Rechtsunsicherheit und Rechtsungleichheit, da nicht alle Ärzte und Kassen gleich entscheiden. Bewusst verwiesen die Richter auf gesundheitsökonomische Ansätze, wonach pro gerettetes Lebensjahr maximal 100'000 Franken als angemessen betrachtet werden. Diese Grössenordnung sei «stimmig».

Bemerkenswerterweise ist das Bundesamt für Gesundheit (BAG) trotz des Urteils auf den Antrag der Herstellerfirma eingetreten, Myozyme auf die Liste der kassenpflichtigen Medikamente zu setzen. Allerdings mit Einschränkungen: So muss der Verlauf der Behandlung in einem Register dokumentiert werden, und Myozyme soll nur kassenpflichtig sein, wenn eine Verbesserung der Lebensqualität zu erwarten ist. Derzeit laufen dazu Gespräche zwischen dem BAG und der Herstellerfirma.

BAG will frühere Diagnosen

Letzten Monat hat das BAG zudem Ärzte, Kassen und Patientenvertreter zum runden Tisch geladen, um das Vorgehen im Umgang mit besonders teuren Therapien bei seltenen Krankheiten zu besprechen. Laut BAG-Vize Andreas Faller hat man das Risiko der unterschiedlichen Beurteilung von Kostengutsprachen durch Versicherer intensiv diskutiert: «Es muss vermieden werden, dass eine Kasse ein teures Medikament zahlt und die andere nicht.»

Massnahmen werden nun erarbeitet. Faller denkt zum Beispiel an gemeinsame Richtlinien, die für die Vertrauensärzte der Kassen bindend wären. Weiter soll ein Expertenpool geschaffen werden, der bei der frühen Diagnose seltener Krankheiten hilft. «Möglichst früh die richtige Diagnose zu kennen, ist nicht nur für die Patienten wichtig, sondern spart auch Kosten», so Faller.

Zur Debatte steht schliesslich ein Spezialfonds für teure Therapien. Auch Ignazio Cassis hat diese Idee aufgeworfen. Für ihn ist jedoch nicht entscheidend, ob sein Vorstoss zu einer Obergrenze für Behandlungskosten, zu einem Spezialfonds oder zum bewussten Entscheid führt, das Urteil weiterhin Ärzten und Kassen zu überlassen. Wichtig sei, dass sich die Politik nun grundsätzlich mit der Frage befasse, wie viel die Gesellschaft für ein gerettetes Lebensjahr zahlen solle. «So unangenehm die Aufgabe auch ist, wir können sie nicht delegieren», sagt Cassis.

(Tages-Anzeiger)

(Erstellt: 09.10.2011, 17:51 Uhr)

So wird die Lebensqualität beziffert: Das Leben als mathematische Formel. (Bild: TA-Grafik str / Quelle: «Süddeutsche Zeitung», Wissen)

Die Lebensformel der Gesundheitsökonomen

Seit den 60er-Jahren verwenden Gesundheitsökonomen QALY (Quality Adjusted Life Years). Zunächst werden die mit einer medizinischen Massnahme verbundenen zusätzlichen Lebensjahre ermittelt. Dann wird die Lebensqualität der gewonnenen Jahre anhand einer Skala zwischen 1 (vollkommen gesund) und 0 (tot) berücksichtigt. Die Werte werden mit Befragungen und statistischen Verfahren ermittelt. Durch die Multiplikation der gewonnenen Lebensjahre mit dem Faktor für die Lebensqualität ergibt sich der Wert der medizinischen Massnahme, ausgedrückt in QALY. Können durch eine Operation vier Lebensjahre mit mittlerer Qualität (Faktor 0,5) gewonnen werden, hat der Eingriff den Wert von 2 QALY (4 x 0,5). In Grossbritannien wird eine Massnahme nur bis zum Betrag von 30 000 Pfund pro QALY übernommen. Eine Anwendung in der Schweiz ist derzeit nicht zu erwarten. Der Gesundheitsökonom Willy Oggier kritisiert das System als «zu statisch». Der Zürcher Ökonom Tilman Slembeck hingegen sagt: «QALY schaffen Transparenz.» Politisch heikel sei jedoch, sie an einen Betrag zu koppeln. Denkbar wäre es, dass die Grundversicherung einen gewissen Maximalbetrag pro QALY übernimmt und höhere Beträge via Zusatzversicherungen zu decken wären, so Slembeck.

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