Wo das letzte Lebensjahr am teuersten ist

Der Vergleich der Krankenkassen-Kosten am Lebensende nach Regionen.

Regionale Unterschiede: In der günstigsten Region betragen die Krankenkassenkosten im letzten Lebensjahr vor dem Tod 8140 Franken - in der teuersten das siebenfache. Bild: Felix Schaad

Regionale Unterschiede: In der günstigsten Region betragen die Krankenkassenkosten im letzten Lebensjahr vor dem Tod 8140 Franken - in der teuersten das siebenfache. Bild: Felix Schaad

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Was ist ein zusätzliches Lebensjahr wert? Wie sehr lohnt es sich, für das Leben eines Schwerkranken zu kämpfen? Und ab welchem Punkt akzeptieren Patienten, Angehörige und Ärzte den Tod? Eine neue Studie der Universität Bern gibt Hinweise darauf, dass diese ethisch-medizinischen Fragen in der Schweiz je nach Region unterschiedlich beantwortet werden.

Anhand von 113'277 Todesfällen aus den Jahren 2008 bis 2010 haben die Wissenschafter die durchschnittlichen Krankenkassenkosten in den letzten zwölf Lebensmonaten errechnet (siehe Kasten). Gesamtschweizerisch liegt der Wert bei 32'500 Franken. Aufgeschlüsselt nach Region zeigen sich massive Unterschiede: In der günstigsten Region liegt der Wert bei 8140 Franken, in der teuersten bei 57'100 Franken – beim Siebenfachen. Die Studienautoren wollten diese Regionen nicht näher definieren; sie fürchten, dass Ärzte aus der teuersten Region an den Pranger gestellt werden könnten. Oder dass Patienten in der günstigsten Region den Schluss ziehen, sie würden ungenügend behandelt.

Zürich und Bern im Mittelfeld

Besonders markant zeigt sich ein Kostengefälle entlang der Sprachgrenzen. In der Romandie etwa sind die Krankenkassenleistungen fast flächendeckend überdurchschnittlich hoch, in der Deutschschweiz hingegen überwiegend tief. Ein moderateres Gefälle offenbart sich zudem zwischen urbanen und ländlichen Regionen.

Auch im Städtevergleich zeigen sich grosse Differenzen. Die Einwohnerinnen und Einwohner Winterthurs lösen mit 26'600 Franken die tiefsten durchschnittlichen Kosten aus, jene in der Region Lausanne mit 44'200 Franken die höchsten. Die Städte Zürich (33'900 Franken), Bern (34'800 Franken) und Basel (36'400 Franken) liegen im Mittelfeld.

Infografik: Die Krankenkassenkosten im letzten Lebensjahr Grafik vegrössern

Die Unterschiede stellen die Wissenschaft vor ein Rätsel. Zwar reduzieren sich die Differenzen, wenn regionale Eigenheiten berücksichtigt werden. So beeinflussen die Häufung von bestimmten Todesursachen und die Geschlechterverteilung die Kosten der Krankenkassen. Weiter ist die Tatsache, dass die Preise für medizinische Leistungen nicht schweizweit einheitlich sind, für die Unterschiede mitverantwortlich.

Doch es bleiben «substanzielle Differenzen», wie Radoslaw Panczak sagt, Studienautor vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern. «In manchen Regionen werden mehr oder teurere Leistungen erbracht, in anderen weniger oder günstigere.» Ob die Patienten oder die Ärzte für diese Unterschiede verantwortlich seien, das sei unklar. Einen Zusammenhang zwischen den Krankenkassenkosten und der regionalen Versorgungsdichte konnten die Forscher nicht nachweisen.

Die Wissenschafter vermuten, dass «kulturelle Faktoren» zu den grossräumig erkennbaren Unterschieden, namentlich um den Röstigraben, führen. Das kann zum Beispiel ein anderes Verhältnis zum Sterben, zum Gesundheitssystem oder zum Sozialstaat sein.

Romands sterben eher im Spital

Übereinstimmend mit dieser Hypothese hat eine zweite Studie der Universität Bern ergeben, dass die Wahrscheinlichkeit, in einem Spitalbett zu sterben, ebenfalls von der Sprach- und Kulturregion abhängt. In der Romandie ist sie signifikant höher als in der Deutschschweiz, wo Personen die letzte Lebensphase eher in Alters- und Pflegeheimen verbringen. Ähnliche Differenzen zeigen sich auch zwischen Stadt, Agglomeration und Land: In urbanen und ruralen Regionen sterben Personen eher in Heimen, in Agglomerationen hingegen eher im Spital. Da die Spitalpflege generell kostenintensiver ist, dürfte dieser Faktor die unterschiedlichen Kosten mitbeeinflussen.

Zudem verweisen die Autoren der Sterbekosten-Studie auf eine weitere Deutschschweizer Untersuchung, nach der französischsprachige Ärzte eher dazu neigen, Schmerzen und Symptome aggressiv – sprich: teuer – zu bekämpfen. Und dass sie weniger bereit sind, auf den Wunsch von Patientinnen und Patienten nach einer minimalen oder gar keiner Behandlung einzugehen.

Trotz der kulturellen Differenzen scheint es aber durchaus möglich, die Kosten durch politische Massnahmen einzudämmen. Dies verdeutlicht insbesondere das Beispiel Neuenburg. Unter den Westschweizer Regionen stellt dieser Kanton eine kostengünstige Ausnahme dar. Besonders akzentuiert zeigt sich dies bei Frauen über 65, der teuersten Gruppe: Wenige Kilometer weiter südwestlich, in der Region Yverdon, sind die durchschnittlichen Kosten am Lebensende rund doppelt so hoch. «Die Ursache dürfte unter anderem darin liegen, dass Neuenburg schon früh starke Spitex-Strukturen aufgebaut hat», sagt Studienautor Panczak. «Das erlaubt es älteren Menschen, länger in einem kostengünstigeren Pflegeumfeld zu bleiben.»

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 13.11.2016, 21:00 Uhr

«Ein zu grosser Teil der Pflegekosten bleibt an den Steuerzahlern hängen»

Die Frage nach dem Wert eines Lebensjahres mache ihm Bauchschmerzen, sagt Gesundheitspolitiker Ignazio Cassis. Trotzdem müsse man sie diskutieren. Mit Ignazio Cassis sprach Christoph Lenz

Die Kosten der Krankenkassen am Lebensende variieren je nach Region stark. Wie beurteilen Sie das?
Ignazio Cassis: Es ist bekannt, dass in der medizinischen Praxis regionale Unterschiede existieren. Die Krankenkassenprämien reflektieren dies. Dass die Spreizung zwischen dem günstigsten und dem teuersten Raum aber den Faktor sieben hat, das hätte ich nicht erwartet.

Bei einer solchen Differenz drängt sich die Frage nach Überversorgung auf. Liegt diese in der Romandie vor?
Da muss ich die Gegenfrage stellen: Sind die Ostschweizer massiv unterversorgt? Wahrscheinlich nicht. Was ich sagen will, ist, dass man anhand der Unterschiede allein weder das eine noch das andere feststellen kann. Denn es gibt keine allgemeingültige Definition von guter Versorgung. Jeder versteht darunter etwas anderes.

Aber die unerklärbaren Unterschiede müssen einen Gesundheitspolitiker wie Sie hellhörig machen.
Natürlich, deshalb ist es auch wichtig, dass sich die Forschung intensiver mit dem Lebensende auseinandersetzt. Den Ansatz, dass kulturelle Faktoren die Unterschiede erklären, finde ich durchaus interessant.

Inwiefern?
Gerade beim Sterben spielen gesellschaftliche Prägungen und religiöse Traditionen eine wichtige Rolle. Ist der Tod akzeptiert? Wie stark ist der Traum vom ewigen Leben? Hat das Leiden einen Sinn? Muss man Schmerzen um jeden Preis bekämpfen? Die Antworten auf diese Fragen fallen je nach Hintergrund anders aus. In der Schweiz hat jede Kultur, die italienische, die französische und die deutsche, ihre Rituale und ihre Beziehung zum Leben, zum Tod und zur Medizin.

Die Studie lässt die Interpretation zu, dass starke Spitex-Strukturen, wie sie in Neuenburg vorzufinden sind, kostendämmend wirken.
Das ist eine mögliche Erklärung. Doch auch im Waadtland ist die Spitex stark, aber dort sind die Kosten hoch. Spontan frage ich mich, ob die Ursache der tieferen Ausgaben in Neuenburg nicht auch im preussischen Einfluss dieser Region liegen könnte. Der Gedanke gefällt mir, dass die Gesundheitskosten viel stärker durch die Kultur beeinflusst sind als durch die Infrastruktur.

Ein wichtiger Kostenfaktor am Ende des Lebens ist die Langzeitpflege. Vor fünf Jahren hat der Bund deren Finanzierung neu geregelt. Wie beurteilen Sie die Umsetzung?
Die Reform der Pflegefinanzierung geht in die richtige Richtung. Sie hat aber ein Problem: Ein zu grosser Teil der Pflegekosten bleibt an den Steuerzahlern hängen – wir haben die Löcher einfach mit Ergänzungsleistungen gestopft. Faktisch sind die Ergänzungsleistungen so zu einer Art Pflegeversicherung geworden. Die Frage, wie viel Pflegekosten wir uns leisten können, welchen Wert wir einem zusätzlichen Lebensjahr beimessen, bleibt unbeantwortet.

Was sagen Sie?
Diese Frage ist so unbequem, dass sie uns Politikern grosse Bauchschmerzen bereitet. Im Jahr 2011 habe ich den Bundesrat aufgefordert, eine Studie in Auftrag zu geben, damit wir die Grundlagen für diese Debatte haben. Mein Vorstoss wurde zwar angenommen, doch auf die Studie warten wir heute noch immer. Früher oder später müssen wir uns dieser Diskussion stellen, denn wir verfügen nicht über unbeschränkte Ressourcen.

Ignazio Cassis ist Arzt, FDP-Nationalrat und Gesundheitspolitiker. Er präsidiert den Heimverband Curaviva. Foto: Peter Schneider/ Keystone

Studie mit Kassendaten

Vom Krebstod bis zum Unfall

Grundlage der Studie sind Daten von sechs grossen Krankenkassen, die rund 40 Prozent der Schweizer Bevölkerung versichern. Anhand der Abrechnungen zu 113'277 Todesfällen zwischen 2008 und 2010 ermittelten die Wissenschaftler die durchschnittlichen Krankenkassenkosten der letzten 12 Lebensmonate für definierte Regionen. Die Studie deckt das ganze Spektrum von Todesfällen ab: vom Krebsleiden, das intensiv und teuer behandelt wurde, bis hin zum Unfalltod ohne Gesundheitskostenfolge. Da nur die Kassenabrechnungen verwendet wurden, bilden die genannten Zahlen nicht die effektiven Gesundheitskosten ab. Es fehlen unter anderem die Beiträge von Sozialversicherungen, Kantonen, Gemeinden und Angehörigen. (lec)

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