Ärzte machen vorschnell teure Herzkatheter-Untersuchungen

Eine aktuelle Studie der Uni Zürich und der Helsana kritisiert die gängige Praxis von Schweizer Kardiologen.

Zeichnung: Felix Schaad

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«Was hier geschieht, bewegt sich an der Grenze des medizinischen Unsinns», sagt Oliver Reich. Er ist Leiter Gesundheitswissenschaften beim Krankenversicherer Helsana und Mitautor einer soeben erschienenen Studie zu Herzkatheter-Untersuchungen in der Schweiz. Diese zeigt, dass Ärzte in dem Bereich zu oft nicht nach international anerkannten Richtlinien arbeiten. Die Folge: ein erhöhtes Komplikationsrisiko für Tausende Patienten und je nach groben Schätzungen Mehrkosten von bis zu 35 Millionen Franken jährlich.

Konkret geht es um die sogenannte Koronarangiografie. Mit dieser Untersuchung können Kardiologen feststellen, ob der Blutfluss in den Herzkranzgefässen durch Ablagerungen gestört ist und deswegen ein Herzinfarkt droht. Dabei schieben die Ärzte dem Patienten einen Katheter von der Leiste durch die Arterien bis ins Herz und machen dort mittels injizierten Kontrastmittels und Röntgenstrahlen die Gefässe sichtbar.

Geschätzte 42'000-mal jährlich führen Kardiologen in der Schweiz solche Untersuchungen durch. Daneben gibt es weitere, nicht invasive Diagnoseverfahren, mit denen Ärzte feststellen können, ob bei einem Patienten eine koronare Herzerkrankung vorliegt. Internationale Richtlinien – auf die sich auch die Schweizer Ärzte beziehen – empfehlen, solche nicht invasiven Diagnostiktests vor einer Herzkatheter-Untersuchung durchzuführen. Ausnahmen sind Patienten mit einem akuten Herzinfarkt oder einem aufgrund der Symptome und der Risikofaktoren deutlichen Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit.

«5000 unnötige Eingriffe»

In der Praxis werden diese Empfehlungen häufig ignoriert. Diesen Schluss legt die Studie von Helsana und des Instituts für Hausarztmedizin nahe, die vergangene Woche im Fachblatt «PLOS One» veröffentlicht wurde. Die Forscher analysierten die Daten von rund 2000 Helsana-Versicherten aus den Jahren 2012/13, bei denen Ärzte nach einer Kathe­teruntersuchung keinen Hinweis auf eine koronare Herzerkrankung fanden. Nicht eingeschlossen waren Hochrisikopatienten und Notfalleingriffe. Dabei zeigte die Auswertung, dass 34 Prozent der Patienten vorher nicht mit ­einem nicht invasiven Test abgeklärt wurden. «Hochgerechnet auf die ganze Schweiz, sind das geschätzte 5000 Koronarangiografien, die unnötig waren», sagt Reich. Seiner Ansicht nach hätten bei diesen Patienten nicht invasive Tests eine Herzkatheteruntersuchung überflüssig gemacht. «Ein typischer Fall von Überversorgung.»

Das geht ins Geld. Eine Herzkatheter-Untersuchung kostet die Versicherer 6500 bis 8000 Franken. Der einfachste und häufigste nicht invasive Test, ein Belastungs-EKG auf dem Fahrradergometer, schlägt hingegen nur mit 570 Franken zu Buche. Andere, seltener verwendete Verfahren wie Computertomografie (CT) oder Szintigrafie kosten rund 1000 Franken. «Aus ökonomischer Sicht besteht in der Schweiz ein erhöhter Anreiz, Herzkathetereingriffe vorzunehmen», sagt Reich. Doch die Kosten sind nicht der einzige Grund, wieso Richt­linien empfehlen, als Erstes nicht invasive Tests durchzuführen: «Eine Katheteruntersuchung hat ein zwar geringes, aber im Vergleich dennoch erhöhtes Risi­­ko für ernsthafte Komplikationen wie einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall», sagt Oliver Senn, Mitautor und Leiter Forschung am Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich.

Gemäss den Autoren ist es die erste Studie, die in Europa die Umsetzung der Koronarangiografie-Richtlinien untersucht. Bei der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK) weiss man allerdings bereits um die Problematik. «Es wird mit Sicherheit zu viel diagnostische Koronarangiografie betrieben», sagt Michael Zellweger, Vizepräsident und leitender Kardiologe am Unispital Basel. Die SGK bezieht sich auf die Richtlinien der europäischen Fachgesellschaften. «Diese Empfehlungen geben den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis wieder und sollten eingehalten werden.» Er geht jedoch aus methodischen Gründen davon aus, dass die Zahl unnötiger Koronarangiografien in der Studie zu hoch angesetzt ist.

Komplikationsrisiko tiefer

Zellweger betont auch: «Das Komplikationsrisiko von Herzkatheter-Untersuchungen wird überschätzt.» Die aktuelle Studie verwende alte Zahlen. Bernhard Meier, Kardiologie-Chefarzt am Inselspital Bern, sagt: «Bei Patienten, bei denen sich die Koronargefässe als gesund herausstellen, treten kaum je Komplikationen auf.» Er findet die heutige Situation unproblematisch: «Es ist ein guter Kompromiss zwischen Über- und Unterversorgung.»

Für die Studienautoren ist die Situation jedoch nicht haltbar. «Wir müssen uns überlegen, woran es liegt, dass sich viele Ärzte nicht an die Richtlinien halten», sagt Senn. Bei der Helsana sieht man keine Möglichkeit, das Problem über die Vergütung von Leistungen zu steuern: «Das ist nur schwer durchsetzbar», sagt Reich. Der einzige Weg seien die Sensibilisierung der Patienten und das Gespräch mit den betroffenen Fachgesellschaften und der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW).

(Tages-Anzeiger)

(Erstellt: 04.03.2015, 20:34 Uhr)

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