Ein Kämpfer wider den Diagnosewahn

Allen Frances war einst einer der einflussreichsten Psychiater der Welt. Heute kritisiert er, seine Kollegen würden immer mehr normale Verhaltensweisen zu psychischen Störungen erklären.

«Wir erreichen den Punkt, an dem Normalsein eine Krankheit ist», sagt der Psychiater Allen Frances.

«Wir erreichen den Punkt, an dem Normalsein eine Krankheit ist», sagt der Psychiater Allen Frances.

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Er bewegt sich auf einem schmalen Grat, das weiss Allen Frances. Seine Kritik an der Psychiatrie lässt sich leicht missverstehen. Doch er ist keineswegs ein Scharfmacher, der das Fach am liebsten abschaffen würde. Im Gegenteil, mit seinen pointiert geäusserten Einwänden versucht er die Psychiatrie zu verbessern. «Wir erreichen den Punkt, an dem Normalsein eine Krankheit ist», sagte er unlängst an einer Tagung des Schweizer Klubs für Wissenschaftsjournalismus in Balsthal SO. Braun gebrannt und für seine 70 Jahre bemerkenswert vital führt er den Zuhörern mit markigen Worten die aus seiner Sicht gefährliche Entwicklung vor Augen. Es drohe eine «Hyperinflation» psychiatrischer Störungen wegen immer neuer Diagnosen und zunehmend weicherer Krankheitskriterien. Als Folge würden psychische Leiden «enorm überdiagnostiziert», während gleichzeitig wirklich psychisch Kranke keine Therapie erhielten. «Eine fürchterliche Fehlverteilung von Ressourcen», sagt der Psychiater.

Allen Frances war in den 90er-Jahren «der vielleicht mächtigste Psychiater in Amerika» («New York Times»). Möglicherweise sogar der Welt. In seiner Funktion als Vorsitzender des einflussreichen Gremiums, das 1994 die heute gültige Ausgabe der «Diagnose-Bibel der Psychiatrie» veröffentlichte, beeinflusst der inzwischen emeritierte Professor der Duke University School of Medicine bis heute rund um den Globus, was als «normal» und was als «psychisch krank» gilt.

Vom Paulus zum Saulus

Doch inzwischen distanziert sich der amerikanische Psychiater vehement von seinem eigenen Werk. Es ist die immer noch gültige vierte Überarbeitung des «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders», kurz DSM-IV. Das in der deutschen Version 1000-seitige Werk wird von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben und von Psychiatern weltweit beachtet. Es beeinflusst auch den Inhalt des einzigen vergleichbaren Regelsystems, die Klassifikation ICD der Weltgesundheitsorganisation, die neben körperlichen auch psychische Krankheiten umfasst. Beide Diagnosesysteme prägen in vielen Ländern massgeblich, wer welche Behandlung erhält, ob Versicherungen zahlen und ob schulische Unterstützungsmassnahmen getroffen werden. In der Schweiz stützen sich die Ämter und Versicherungen vorwiegend auf das System der WHO, in der Praxis gewinnt die Diagnose-Bibel DSM aber an Bedeutung.

Biblisch ist auch der Wandel Frances’ – wenn auch in umgekehrter Richtung: vom Verkünder des Bibelworts zum Kritiker, vom Paulus zum Saulus. Beim Mittagessen erzählt er, was ihn zu seinem Wandel veranlasst hat. «Ich mache mir Sorgen wegen der Nebenwirkungen der falsch verschriebenen Psychopharmaka», begründet Frances sein leidenschaftliches Engagement. Diese Medikamente seien für wirklich Kranke ein Segen. Vor allem aber in den USA würden sie massenhaft an eigentlich gesunde Kinder und Erwachsene verschrieben. «Antipsychotika und Antidepressiva gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten.»

Allen Frances ist bei der laufenden fünften DSM-Überarbeitung Wortführer der Kritiker, unter denen sich viele Psychiater befinden. Vor wenigen Tagen hat das zuständige Gremium über den definitiven Inhalt von DSM-V entschieden; die Veröffentlichung findet im Mai 2013 statt. Auch wenn die neue DSM-Version erst mit Verzögerung in die Praxis einfliessen wird, ist Frances betrübt über den nun abgesegneten Inhalt: «Dies ist die traurigste Zeit meiner 45-jährigen Karriere.» Auf der Website der Zeitschrift «Psychology Today» rief er diese Woche dazu auf, die problematischen Neuerungen zu ignorieren.

«Die Kehrtwende von Allen Frances vom etablierten und einflussreichen Psychiater zum Kritiker war ziemlich überraschend», sagt Wulf Rössler, Klinikdirektor an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Obwohl er die Ansichten des US-Psychiaters nur bedingt teilt, begrüsst er, dass das eigentlich sperrige Thema DSM-V in der Öffentlichkeit diskutiert wird. Dies dürfte weitgehend Frances zu verdanken sein – seiner Debattierfreude und seinem Talent für glasklare, knackige Aussagen, die auch Laien einleuchten.

83 Prozent der Jugendlichen erfüllen
laut einer neuen Studie
die Kriterien für eine psychische Störung.

«Die grosse Aufmerksamkeit ausserhalb der Fachwelt hat ihn sicher zusätzlich beflügelt», sagt Rössler. Bei allen Vorbehalten gegenüber DSM – er hält es für weniger problematisch als Frances, wenn Diagnosekriterien ausgeweitet werden. «Auch bei milden Störungen haben Betroffene einen Leidensdruck und sind froh, wenn das Kind einen Namen bekommt – unabhängig davon, ob und wie sie dann therapiert werden.» In Europa und insbesondere der Schweiz funktioniere die Psychiatrie zudem anders als in den USA. «Der Einfluss der Pharmaindustrie auf Patienten und Ärzte ist hierzulande viel kleiner», sagt Rössler.

Zum Argumentarium von Frances gehören die drei «unechten Epidemien» bei Kindern in den vergangenen zwei Jahrzehnten, die ihm zufolge eine Konsequenz weit gefasster DSM-Definitionen sind: In den USA verdreifachte sich in dieser Zeit die Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), autistische Störungen nahmen um das 20-Fache zu, die Bipolare Störung um das 40-Fache.

Hirnforschung ohne Einfluss

Weitere Beobachtungen stützen die Kritik von Frances: Bereits heute würden laut einer neuen US-Studie «erstaunliche» 83 Prozent der Jugendlichen bis zum 21. Lebensjahr die Kriterien für eine psychische Störung gemäss DSM erfüllen. «Ein lächerlicher Befund», sagt Frances. Er warnt davor, dass mit der fünften DSM-Version weitere normale Eigenschaften zu psychischen Störungen gemacht werden. Am meisten sorgt er sich wegen der Diagnose Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD). Diese mache aus sporadischen Wutanfällen eine Krankheit.

Die Pathologisierung gelegentlicher Fressattacken zum Binge Eating Disorder findet Frances beispielsweise ebenfalls fraglich. Auch dass Trauer eine Major Depressive Disorder wird und Vergesslichkeit im Alter zur Mild Neurocognitive Disorder (MNCD). Bei den meisten Betroffenen sei dies keine Vorstufe einer Demenz. «Ist hier drinnen noch irgendjemand geistig normal?», fragt Frances seine Zuhörer rhetorisch.

Frances würde am liebsten das Rad zurückdrehen zur dritten Version des DSM aus dem Jahr 1980. Diese stellte damals einen Paradigmawechsel dar. Er trug dazu bei, dass psychiatrische Diagnosen vergleichbarer wurden, wenn sie von unterschiedlichen Therapeuten gestellt wurden. Seither habe die Wissenschaft keine bahnbrechenden Fortschritte mehr erzielt, glaubt Frances: «Die Erkenntnisse aus Hirn- und Genforschung sind wunderbar und intellektuell sehr spannend. Auf die Diagnose und Behandlung von psychischen Störungen haben sie bis jetzt jedoch praktisch keinen Einfluss.»

Fachleute mit Interessenkonflikt

Den Anstoss für Überarbeitungen, die nach Ansicht von Frances unnötig waren, gab die American Psychiatric Association. Die Fachgesellschaft verdient dank dem Copyright auf den DSM-Publikationen Summen im zweistelligen Millionenbereich und hat deshalb ein handfestes finanzielles Interesse an neuen Versionen. Die immer grössere Ausweitung von psychiatrischen Diagnosen wiederum ist eine Folge eines Interessenkonflikts der beteiligten Fachleute. Viele Kritiker vermuten, dass finanzielle Verflechtungen mit der Pharmaindustrie die Entscheidungen beeinflusst haben könnten. «Diese Unterstellung ist unfair und falsch», sagt Frances. Er kenne die Leute, sie würden ihre Entscheidungen alle reinen Herzens fällen – selbst wenn sie dabei vollkommen falsch liegen.

Der Interessenkonflikt sei vielmehr intellektueller Natur: Als hoch spezialisierte Fachleute hätten sie die natürliche Tendenz, ihr Fachgebiet zu wichtig zu nehmen und sich mehr um verpasste als um falsch gestellte Diagnosen zu sorgen, sagt Frances. «Das DSM sollte aber nicht für Experten, sondern für Grundversorger geschrieben werden, am besten mit fetten Warnungen vor Überdiagnosen und Falschbehandlungen.»

(Tages-Anzeiger)

(Erstellt: 08.12.2012, 08:40 Uhr)

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