Hirn-Trauma: Welche Therapie ist die richtige?

Die oft angewandte Operation, die auch bei Michael Schumacher durchgeführt wurde, ist bei Fachleuten umstritten. Die wissenschaftliche Datenlage ist unklar.

Hirnscan: Kopf eines Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma im Computertomogramm.

Hirnscan: Kopf eines Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma im Computertomogramm. Bild: James Cavallini (BSIP, Picture Alliance)

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Die Welt bangt um das Leben und die Gesundheit des ehemaligen Formel-1-Rennfahrers Michael Schumacher, der am 29. Dezember im französischen Méribel beim Skifahren verunfallt ist und dabei schwere Kopfverletzungen erlitten hat. Seither liegt er auf der Intensivstation der Universitätsklinik in Grenoble. Schumacher wurde zweimal operiert und in ein künstliches Koma versetzt, also in eine Dauernarkose mit starken Schmerzmitteln. Die Ärzte verabreichen ihm Medikamente gegen die Hirnschwellung und halten seine Körpertemperatur auf 34 Grad, um den Sauerstoffbedarf im Hirn zu drosseln. Ein übliches Prozedere bei schwerem Schädel-HirnTrauma. Eine erste Bilanz werden die Ärzte wahrscheinlich am Sonntag, zwei Wochen nach Schumachers fatalem Sturz, ziehen können: Die ersten 14 Tage sind entscheidend für den weiteren Verlauf.

Ein Aspekt, der beim Drama in Grenoble kaum beachtet wurde: Die wissenschaftliche Datenlage bei solchen Verletzungen ist vergleichsweise dürftig. «Es gibt zwar eine Menge Lehrbücher, aber wenig vernetztes Wissen über die Krankenversorgung und das Outcome betroffener Patienten», sagt Javier Fandino, Chefarzt Neurochirurgie am Kantonsspital Aarau. Hierzulande könnte sich dies in den nächsten Jahren ändern. Als erstes europäisches Land hat die Schweiz eine gross angelegte Studie zum schweren Schädel-Hirn-Trauma lanciert mit dem Ziel, präzise wissenschaftliche Daten zu sammeln und herauszufinden, wie sich Patienten langfristig erholen. Pebita (Patient-relevant Endpoints after Braininjury from Traumatic Accidents) wurde 2007 vom Universitätsspital Genf unter der Federführung des Anästhesisten Bernhard Walder gestartet. Zwei Jahre später schlossen sich verschiedene Spitäler der Deutschschweiz dem Forschungsnetzwerk an. Elf Spitäler – vor allem Notfallkliniken beziehungsweise Trauma-Zentren – beteiligten sich, 921 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen.

Häufig zu Hause verletzt

Im vergangenen Juli hat Pebita im Journal of Neurotrauma die ersten umfassenden Resultate zur Epidemiologie des schweren Schädel-Hirn-Traumas in der Schweiz veröffentlicht, «ein Meilenstein», findet Javier Fandino. Das überraschendste Resultat: Der häufigste Ort, an dem sich Patienten eine schwere Kopfverletzung zuziehen, ist weder die Skipiste wie bei Michael Schumacher noch die Strasse, wie man vielleicht erwarten würde, sondern das eigene Heim. Bei über der Hälfte, nämlich 52,6 Prozent der Betroffenen, war das Schädel-Hirn-Trauma die Folge eines Sturzes, etwa von der Treppe. Die zweithäufigste Ursache sind Strassenunfälle mit 31,6 Prozent, wobei der Anteil jüngerer Patienten deutlich höher ist. Die übrigen Fälle verteilen sich auf verschiedene Ursachen. Gemäss Pebita ziehen sich hierzulande jährlich circa 1000 Erwachsene ein schweres Schädel-Hirn-Trauma zu. Circa 30 Prozent der Betroffenen, die im Durchschnitt 55 Jahre alt sind, sterben in den ersten 14 Tagen nach dem Ereignis.

Wer in der Schweiz wohnt, hat Glück im Unglück: Vom Ort des Geschehens bis zur Einweisung ins Spital verstreichen durchschnittlich nur 46 Minuten – bei Michael Schumacher dauerte es drei Stunden, bis er von der Skipiste über ein lokales Spital in die Universitätsklinik Grenoble eingewiesen war. Die schnellen Rettungszeiten in der Schweiz tragen dazu bei, die Sterblichkeit vergleichsweise tief zu halten. In manchen Ländern überleben bis zu 60 Prozent der Betroffenen die ersten 14 Tage nicht.

Die Berichterstattung rund um Michael Schumacher lässt vermuten, die internationale Fachwelt sei sich bei der Behandlung völlig einig. Doch dies ist nicht der Fall, auch in der Schweiz nicht: «Es gibt keine standardisierten Richtlinien beim chirurgischen Verfahren, kein systematisches Vorgehen, auf das sich die wissenschaftliche Community geeinigt hätte», sagt Frédéric Rossi vom Kantonsspital Aarau. Der junge Neurochirurg hat für eine noch unveröffentlichte Teilstudie die Pebita-Resultate unter die Lupe genommen. Er hat Hunderte von Computertomogrammen gesichtet, Operationsberichte gelesen und so versucht, die Standards zu eruieren. Seine Resultate erstaunen: Von den 921 in Pebita eingeschlossenen Patienten erhielt über die Hälfte, nämlich 51 Prozent, keine neurochirurgische Intervention, das heisst auch keine Hirnsonde, um den Hirndruck zu überwachen. Dies trotz der Blutung, die sich praktisch bei allen Patienten im Computertomogramm zeigte.

Ein solches Hämatom drückt auf das Nervengewebe, was die Blut- und Sauerstoffzufuhr im Hirn stört und irreparable Schäden auslösen kann. Javier Fandino zeigt sich besorgt: «Für mich ist es unverständlich, wie man Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma behandeln kann, ohne den Hirndruck zu monitorisieren», sagt er. Im Kantonsspital Aarau werde diese Sonde konsequent bei jedem Betroffenen gelegt, die Prozedur sei einfach, schnell und in der Regel komplikationslos. Fandino vermutet allerdings, dass sich die Situation inzwischen verbessert hat. Zwischen 2007 und 2010, als die Pebita-Daten gesammelt wurden, war die Neurochirurgie in vielen Spitälern nicht ausreichend präsent. Seit die hoch spezialisierte Medizin in der Schweiz teilweise besser koordiniert wird, arbeiten Notfallmediziner und Neurochirurgen besser Hand in Hand.

Fragwürdige Schädeloperation

Von den Patienten, die operiert wurden, erhielten 20 Prozent lediglich die Überwachungssonde. Bei den übrigen waren die Schwellung des Hirns so stark und der Hirndruck entsprechend hoch, dass die Ärzte chirurgisch weiter eingriffen: Sie entfernten einen Teil des Schädelknochens, um das Hämatom auszuräumen. Diese Kraniektomie genannte Operation – die auch bei Schumacher durchgeführt wurde – ist jedoch umstritten: Die 2011 erstellte Studie Decra von Forschern aus Australien und anderen Ländern kam zum Schluss, dass die Prozedur zwar den Hirndruck senke, beim Patienten aber mehr Schaden anrichte als nütze.

Auch Frédéric Rossis Ergebnisse zeigen, dass ein solcher Eingriff grundsätzlich problematisch sein kann. Die Liste von Komplikationen, die der Neurochirurg in den Operationsberichten gefunden hat, ist lang und reicht von Schwellungen über Blutungen bis zum versehentlichen Öffnen der Hirnhaut. Chefarzt Javier Fandino verspricht sich von den Pebita-Resultaten genügend Informationen, um Richtlinien für die chirurgische Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas zu erarbeiten. «Ein systematisches Vorgehen wäre im Interesse des Patienten», sagt er. Zur konkreten Behandlung im Fall Schumacher konnten beide Ärzte keine Stellung nehmen.

Ungewiss bleibt derweil, ob sich Michael Schumacher erholen wird. Bis zum heutigen Tag ist er noch nicht bei Bewusstsein. Sollte er bis Sonntag aus dem Koma aufwachen, hat er gemäss den Pebita-Resultaten zumindest gute Überlebenschancen. Der Chef-Anästhesist in Grenoble sagte, Schumacher habe «einen langen Weg vor sich». (Tages-Anzeiger)

(Erstellt: 10.01.2014, 06:36 Uhr)

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Entscheidende erste Minuten

Resulate der Schweizer Studie
Bei der grossen Schweizer Schädel-HirnTrauma-Studie Pebita liegen neben der Epidemiologie und den chirurgischen Standards die Ergebnisse von zwei weiteren Teiluntersuchungen vor. Die eine befasst sich mit dem Zustand der Patienten ein Jahr nach dem Ereignis. Dabei zeigt sich gemäss Studienleiter Bernhard Walder, dass sich 40 Prozent der Betroffenen im funktionellen Bereich recht gut erholen. Das heisst, sie können Arme und Beine normal bewegen.

Auch die Lebensqualität steigt in diesem Mass. Neuropsychologisch betrachtet, zeigt sich bei dieser Gruppe aber ein durchzogenes Bild: «Manche kommen in Alltagssituationen nicht zurecht, sind häufig irritiert und verlieren ihren Job», erklärt Bernhard Walder, Anästhesist am Universitätsspital Genf. Die restlichen 60 Prozent erholen sich schlechter. Bei einem Teil bleiben schwerste neurologische Einschränkungen zurück. Für den langfristigen Verlauf ist eine weitere Studie geplant.

Eine andere Pebita-Untersuchung hat die Minuten und Stunden zwischen dem Ereignis eines Schädel-Hirn-Traumas und der Einweisung ins Spital beleuchtet. Hier zeigte sich: Die ersten Minuten sind entscheidend. Wenn etwa die Betroffenen vom Rettungsteam früh mit Sauerstoff versorgt werden, steigen ihre Chancen, nach 14 Tagen das Bewusstsein zu erlangen.
(ird)

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