Diese Therapien stehen auf dem Prüfstand

Nein, Eisenmangel ist nicht ansteckend. Doch er grassiert. Nun überprüft der Bund umstrittene medizinische Leistungen. Was noch auf der Liste steht.

Die Kniearthroskopie wird auf ihre Wirksamkeit untersucht. Foto: Edward Olive (Alamy)

Die Kniearthroskopie wird auf ihre Wirksamkeit untersucht. Foto: Edward Olive (Alamy)

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In der Schweiz haben bei den Krankenkassen die Ausgaben für Eiseninfusionen innert weniger Jahre stark zugenommen. Patientenschützer und viele Ärzte warnen schon seit einiger Zeit vor Überversorgung. Das Problem: Es existieren keine klaren Behandlungsempfehlungen, wenn der Eisenmangel nicht so gravierend ist, dass er mit Blutarmut einhergeht. Zunehmend verschreiben Ärzte Eisenpräparate oder Infusionen selbst bei unauffälligen Laborwerten, etwa wenn Patienten über Müdigkeit klagen. Gleichzeitig verweigern immer wieder Krankenkassen eine Kostenübernahme.

Nun will das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Klarheit. Mit einem sogenannten Health Technology Assessment (HTA) lässt es überprüfen, wann Eiseninfusionen und -tabletten sinnvoll sind und wann nicht. Es ist eines von drei Überprüfungsverfahren, die das Amt im Herbst gestartet hat. Bei den beiden anderen geht es um Wirksamkeit und Sicherheit von bestimmten Wirbelsäuleneingriffen sowie Kniearthroskopien. Die drei Verfahren dienen als Testläufe für ein HTA-Programm, welches das BAG 2016 starten möchte.

Seit 20 Jahren im Gesetz

Die Anstrengungen des BAG sind bemerkenswert. «Wir wollen unwirksame und ineffiziente Verfahren reduzieren, um die Qualität zu erhöhen und Kosten zu senken», sagt Sandra Schneider, Leiterin der BAG-Abteilung Leistungen. Dafür ist es höchste Zeit, denn das Krankenversicherungsgesetz schreibt dies seit bald 20 Jahren vor. Der Bund soll den Nutzen von Medikamenten und medizinischen Leistungen nicht nur bei der Einführung neuer Techniken oder Medikamente überprüfen, so wie dies heute teilweise gemacht wird. Sondern auch danach, etwa wenn neue Erkenntnisse oder Produkte die Ausgangslage verändert haben. «Die Re-Evaluation von bereits finanzierten Leistungen wurde bislang vernachlässigt», räumt Schneider ein.

Fachleute und Politiker fordern schon lange eine institutionalisierte Überprüfung von medizinischen Leistungen. Die USA, Grossbritannien, Schweden, Frankreich und verschiedene andere westliche Länder kennen entsprechende Institutionen schon viele Jahre. Beispielsweise in Deutschland veröffentlichen das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (Dimdi) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (Iqwig) regelmässig HTA-Berichte.

In der Schweiz war der Bund trotz Gesetzesauftrag lange inaktiv. Noch 2011 hiess es, man wolle vorerst nur die Diskussionen um HTA beobachten. Doch der Druck stieg, unter anderem durch kontroverse Berichte des Swiss Medical Board (SMB). Das unabhängige Expertengremium führt seit 2008 HTA-Prüfungen durch und sorgte insbesondere mit seinen Empfehlungen zur Mammografie und zur Prostatakrebs-Früherkennung für öffentliche Aufmerksamkeit und hitzige Diskussionen.

10 Millionen Franken pro Jahr

Nun geht es plötzlich schnell. «Wir fahren zurzeit zwei Schienen», sagt Schneider. Parallel zu den drei ersten Berichten baut das BAG ein systematisches HTA-Programm auf. Gemäss Gesetz werden dabei ausschliesslich Leistungen begutachtet, die bereits von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden.

Neue Gremien sind keine vorgesehen. Hingegen werden die Arzneimittelkommission EAK, die Leistungskommission ELGK und die Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK) eine wichtige Rolle spielen. Dies sind nicht wie beim Swiss Medical Board reine Expertengremien, sondern bestehen aus Vertretern der verschiedenen Interessengruppen von Ärzteschaft über Krankenversicherung bis Pharmavertretern, die der Bundesrat ernennt.

Die Kommissionen empfehlen, welche Themen mittels HTA überprüft werden sollen und, nach Abschluss, welche Konsequenzen folgen sollen. Ob Medikamente oder medizinische Verfahren nicht mehr durch die Grundversicherung vergütet werden sollen, entscheidet am Ende jedoch der Bund. Er bestimmt ausserdem nach einer Ausschreibung, wer die eigentliche HTA-Überprüfung durchführen soll.

Derzeit beträgt der finanzielle Aufwand für das HTA-Programm 600'000 Franken. Künftig sollen jährlich 10 Millionen Franken zur Verfügung stehen. «Der Bundesrat muss darüber noch entscheiden», sagt Schneider. Dann wird sich zeigen, wie ernst es ihm mit seiner vor zwei Jahren beschlossenen Strategie «Gesundheit 2020» ist. Die Stärkung des HTA ist darin eine Priorität. Ursprünglich sollte dies im Rahmen eines nationalen Qualitätszentrums geschehen. Doch das mit viel Aufwand vorbereitete Vorhaben scheiterte 2014 am breiten Widerstand von Ärzten, Industrie, Spitälern und einem Teil der Krankenversicherungen.

Positive Reaktionen

Beim neuen HTA-Programm ist ein starker Einbezug der verschiedenen Akteure des Gesundheitswesens vorgesehen. Die Ärztevereinigung FMH, der Krankenkassenverband Santésuisse und die Patientenvertreterin Erika Ziltener reagieren wohl nicht zuletzt deswegen auf Anfrage überwiegend positiv. Einzig der Pharmaverband Interpharma fordert eine grössere Überarbeitung.

Beim Swiss Medical Board reagiert man zurückhaltend. Das neue HTA-Programm habe zwar den Vorteil, dass den Berichten auch konkrete regulatorische Massnahmen folgen können. Trotzdem sieht man sich beim SMB nun nicht überflüssig gemacht. Das BAG-Programm beschränke sich auf die «punktuelle Re-Evaluation von OKP-relevanten Leistungen», heisst es auf Anfrage. «Aus unserer Sicht muss eine nationale HTA-Strategie aber umfassender sein und auch Fragen umstrittener Behandlungen generell umfassen. Hier wird das SMB weiterhin aktiv bleiben.»

(Tages-Anzeiger)

(Erstellt: 16.12.2015, 23:27 Uhr)

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Swiss Medical Board

Empfehlungen bewirken kaum etwas

Mit dem kritischen Bericht zur Mammografie Ende 2013 machte das Swiss Medical Board (SMB) am meisten von sich reden. Das Expertengremium riet darin von einem flächendeckenden Brustkrebs-Screening ab, was bei Ärzten für Ärger und bei Patientinnen für Verwirrung sorgte. Viele schrieben die Institution mit schmalem Budget und wenig Macht ab. Zu Unrecht, denn die Mühen haben sich zumindest in einem Punkt gelohnt: Der Bund kümmert sich nun selber um das sogenannte Health Technology Assessment (HTA), der Überprüfung von medizinischen Leistungen.

Doch abgesehen davon scheint die Wirkung der SMB-Berichte bescheiden bis vernachlässigbar – trotz oder sogar wegen des Wirbels, den sie oft verursachen. Dies ergab eine Evaluation von zwei Empfehlungen durch Forscher der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW).

Bei einer Empfehlung von 2011, bei symptom- und risikofreien Männern keine Bluttests zur Prostatakrebs-Früherkennung durchzuführen, beobachteten die Forscher zwar einen Rückgang der durchgeführten Tests um einige Prozente. Doch der Trend setzte bereits vor der Veröffentlichung der SMB-Empfehlungen ein, wie die Forscher im Fachblatt «Swiss Medical Weekly» schreiben. Zudem könne man statistisch nicht ausschliessen, dass die Zahl der Test bereits innerhalb eines Jahres wieder auf die ursprünglichen Werte zurückkehrte.

Die zweite untersuchte Empfehlung stammt von 2009 und sorgt bis heute für gereizte Artikel in der «Schweizerischen Ärztezeitung». In seinem Bericht rät das SMB ausser in Ausnahmefällen von Kreuzbandoperationen ab. Eine Empfehlung, die das Board nach einer Überprüfung im Jahr 2013 wiederholte. Die ZHAW-Forscher konnten bei diesem SMB-Bericht allerdings gar keine Auswirkungen auf die Häufigkeit von Kreuzbandoperationen feststellen. Tatsächlich war die Zahl der operierten Patienten schon länger rückgängig. Dieser Rückgang setzte sich nach der Empfehlung praktisch unverändert fort. Dem SMB scheint dies entgangen zu sein. Gegenüber dem «Tages-Anzeiger» spricht es entgegen dem Befund der ZHAW-Forscher von 10 Millionen Franken, die dank seiner Empfehlung jedes Jahr eingespart würden, weil die Zahl der Kreuzband-operationen gesunken sei.

Bei beiden Empfehlungen dürfte eine Rolle spielen, dass die betroffenen Spezialärzte – Urologen und Orthopäden – bis heute nicht einverstanden sind. Sie müssten die Befunde des SMB umsetzen, allerdings völlig freiwillig, da die Empfehlungen in keiner Weise bindend sind. Das Board zieht seine eigenen Schlussfolgerungen aus der nicht sehr vorteilhaften Evaluation: «Aus der Studie haben wir gelernt, dass einesteils die Kommunikation der Ergebnisse verbessert werden kann und andererseits die Evaluation bereits bei der Konzeption der Berichte eingeplant werden sollte», schreibt es auf Anfrage. (fes)

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