Viele Eingriffe am Herzen sind unnötig

In der Schweiz werden zu viele Stents eingesetzt. Die medikamentöse Therapie wäre bei gleichem Effekt billiger.

Mit dem Stent werden Herzgefässe von innen gestützt. Foto: Getty, iStock

Mit dem Stent werden Herzgefässe von innen gestützt. Foto: Getty, iStock

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Geht es um unnötige medizinische Eingriffe, landen Stents meist weit vorne auf der Liste der Verdächtigen. Ein Stent ist ein Röhrchen, das die Wände eines verengten Herzkranzgefässes von innen stützt. Nun bestätigt eine wegweisende ­amerikanische Studie, dass Stents bei stabilen koronaren Herzerkrankungen keinen Überlebensvorteil bringen und häufig unnötig sind. Ein internationales Forscherteam stellte die Resultate der «Ischemia-Studie» letztes Wochenende beim Kongress der US-Fachgesellschaft American Heart Association vor.

Mehr als 5000 Patienten aus 320 Kliniken in 37 Ländern nahmen an der lange erwarteten Ischemia-Studie teil. Sie litten an einer chronischen Herzkrankheit, gewisse Gefässe um ihr Herz waren wegen Ablagerungen verengt. Behandeln können Ärzte diese Durchblutungsstörungen entweder medikamentös oder mit einem Eingriff, bei dem sie einen Stent in das betroffene Gefäss einsetzen.

Bei jenen Patienten, die wegen der Verengungen hin und wieder an Brustschmerzen litten, traten diese Schmerzen mit Stent seltener auf als bei medikamentöser Behandlung.

Der Stent soll die Verengung durchlässig halten. Auch Patienten mit einem Stent bekommen weiterhin Medikamente. Sie müssen sogar einen Blutverdünner mehr schlucken als die rein medikamentös Behandelten.

Bei der Hälfte der Patienten implantierten die Kardiologen einen Stent, die andere Hälfte behandelten sie nur mit Medikamenten. Nach vier Jahren zeigte sich im Durchschnitt kein Unterschied in der Überlebensrate oder dem Auftreten von Herz­infarkten. In den ersten zwei Jahren nach der Behandlung schnitten die rein medikamentös Behandelten sogar besser ab. Sie hatten eine etwas bessere Überlebensrate.

Einen gewissen Vorteil zeigte die Stent-Behandlung hingegen bei den Symptomen. Bei jenen Patienten, die wegen der Verengungen hin und wieder an Brustschmerzen litten, traten diese Schmerzen mit Stent seltener auf als mit medikamentöser Behandlung. Nicht alle Patienten mit Durchblutungsstörungen leiden jedoch an Brustschmerzen. Die Häufigkeit der Brustschmerzen ist auch kein Indiz für die Schwere der Erkrankung. Zwei Patienten können die gleichen Verkalkungen haben, und Patient A hat Schmerzen, Patient B aber nicht.

Verbesserte Medikamente

«Das ist eine sehr wichtige ­Studie», sagt Michael Zellweger, Professor für Kardiologie am Universitätsspital Basel, «es hat mich erstaunt, wie gut die medikamentöse Behandlung abschneidet.» Die Medikamente hätten sich in den letzten Jahren weiter verbessert und hätten den Vorteil, dass sie nicht nur auf das betroffene Gefäss, sondern auf den ganzen Körper wirkten, also auch andere vielleicht noch nicht entdeckte Verengungen mitbehandelten. Zum Einsatz kommen dabei Cholesterin senkende Statine, Blutverdünner und Medikamente gegen Bluthochdruck. Auch eine Änderung des Lebensstils mit viel Bewegung, nicht rauchen und einer gesunden Ernährung gehört zu den Empfehlungen.

Bei der Frage, ob man eine Herzkatheter-Untersuchung durchführe oder einen Stent implantiere, sei es wichtig, den Patienten wieder in den Mittelpunkt der Entscheidungsfindung zu rücken, sagt Frank Ruschitzka, Leiter des Herzzentrums der Universität Zürich. «Die Ergebnisse der Studie bestätigen dies nachdrücklich.» Als Beispiel nennt Ruschitzka den ehemaligen US-Präsidenten George W. Bush. Bei einem jährlichen Check-up entdeckten seine Ärzte in Texas im Jahr 2013 eine Verengung in einem Herzkranz­gefäss. Bush hatte jedoch keine Beschwerden und bei sportlichen Aktivitäten nichts von der Verengung bemerkt. Trotzdem setzten ihm die Ärzte einen Stent, was nach der Ischemia-Studie fragwürdig erscheint.

Stents können Leben retten

Dass Stents im Notfall Leben retten und beispielsweise bei Herzinfarkten sehr wichtig sind, bestreitet niemand. Doch längst nicht alle Stents, die Kardiologen in der Schweiz setzen, sind Teil einer akuten Behandlung. Die Debatte, ob die winzigen Gitterschläuche auch bei stabilen koronaren Erkrankungen Sinn machen, läuft schon seit Jahren und kann nun als definitiv geklärt gelten. Schon 2007 hatte eine kleinere Studie ähnliche Hinweise gegeben, ebenso die Orbita-Studie vor zwei Jahren in England, bei der allerdings nur rund 200 Patienten teilgenommen hatten. Ischemia ist viel grösser und methodisch sehr gut gemacht, wie alle befragten Experten bestätigen.

Geändert haben die früheren Studien an der Praxis in der Schweiz allerdings nichts. Im Gegenteil: Während die Kardiologen im Jahr 2007 hierzulande 17080 Stents einsetzten, waren es im Jahr 2017 bereits 25'527 Eingriffe, wie die Zahlen der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie zeigen. Nur rund 10'000 dieser Eingriffe waren Notfälle. Für das Jahr 2018 gibt es noch keine Zahlen.

Spitzenreiter war das Berner Inselspital, gefolgt vom Zürcher Stadtspital Triemli und dem Kantonsspital Luzern. Das Einsetzen eines Stents kostet zwischen 5000 und 8000 Franken pro Eingriff.

Vor allem bei Patienten, die keine Symptome zeigen, sind Stents laut der neusten Studie unnötig und zudem mit Risiken verbunden. 

Auch ein Blick in den Versorgungsatlas der Schweiz lässt an der Dringlichkeit der Massnahmen zweifeln. So fällt auf, dass vor allem dort viele Stents gesetzt werden, wo es grosse Zentren gibt. Während in den Kanton Basel-Stadt, Baselland und Thurgau mehr als drei Patienten pro 100 Einwohner einen Stent bekamen, waren es im Wallis nur 1,5 pro 1000 Einwohner.

Noch auffälliger ist das Bild bei den Herzkatheter-Untersuchungen, ohne dass die Ärzte im Anschluss einen Stent setzten. Basel-Stadt erreichte hier einen Wert von 5,2 Fällen pro 1000 Einwohner, das Wallis kam nur auf 1,6 Fälle.

«In der Schweiz werden zu viele Stents gesetzt», sagt Thomas Rosemann, Leiter des Instituts für Hausarztmedizin an der Universität Zürich. Vor allem bei Patienten, die keine Symptome zeigen, ist dies laut der neusten Studie unnötig und zudem – wie jeder chirurgische Eingriff – mit Risiken verbunden.

Zu viele Herzkatheter

Den Stent führen die Kardiologen mithilfe eines Katheters über ein Blutgefäss am Arm oder der Leiste ein. Zu den seltenen Komplikationen gehören Herzrhythmusstörungen oder sogar ein Infarkt, weil die Blutzufuhr zum Herzen gestört wird. Auch kann sich eine Ablagerung im Gefäss lösen und zu einem Schlaganfall führen. So erklären Experten auch, warum Patienten mit Stent in der aktuellen Studie in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung schlechtere Werte haben als jene mit einer medikamentösen Therapie.

Forscher des Instituts für Hausarztmedizin hatten schon 2013 in einer Studie zeigen können, dass in der Schweiz zu viele Herzkatheter-Untersuchungen durchgeführt werden. In einer Übersichtsarbeit wiesen die Wissenschaftler nach, dass bei 53 Prozent der Katheteruntersuchungen im Anschluss keine weitere Massnahme nötig war.

«Dass wir zu viele Herzka­theter-Untersuchungen machen, bestreitet, hinter vorgehaltener Hand, auch kein Kardiologe», sagt Rosemann. Angesichts der ständig steigenden Gesundheitskosten – und erst recht nach den neuen Studienresultaten – wäre ein Umdenken dringend nötig.

Erstellt: 20.11.2019, 19:20 Uhr

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Frauen leiden genau wie Männer an Herzerkrankungen. Doch sie haben häufig nicht die gleichen Symptome wie Männer – weder bei einem Herzinfarkt noch bei chronischen Herzerkrankungen. Gerade unter Brustschmerzen oder einem Ziehen in den linken Arm leiden Frauen viel seltener. Auch altert das weibliche Herz anders. Eine neue Studie zeigte diese Woche zudem, dass Diabetes Frauen stärker aufs Herz schlägt. Diabetikerinnen haben ein 5-mal grösseres Risiko für Herzprobleme, Diabetiker ein doppeltes. (abr)

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