Der Kanton Luzern hat sie bereits eingeführt, nun folgt der Kanton Zürich: 2018 ist eine Liste in Kraft getreten mit 15 Eingriffen, welche die Spitäler nur noch ambulant durchführen dürfen. Der Kanton zahlt in diesen Fällen nichts mehr an die stationäre Behandlung, ausser ein Spitalaufenthalt über Nacht ist aus medizinischen oder sozialen Gründen nötig. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn Komplikationen auftreten. Oder wenn ein alter Mensch nach einer Operation nicht gleich wieder auf den Beinen ist, weil er mehrere Krankheiten hat.

Folgende Eingriffe stehen auf der Liste «Ambulant vor stationär»: Implantation eines Herzschrittmachers, Herzuntersuchungen, Gefässrekonstruktionen, kleine Operationen an Händen und Füssen, Kniearthroskopien, Operationen von Leistenbruch, Krampfadern, Hämorrhoiden und Mandeln, Nierensteinzertrümmerung, Staroperation, Beschneidung, Untersuchungen und Eingriffe an der Gebärmutter und am Gebärmutterhals, Entfernung von Implantaten. Beschliessen die Ärzte, dass eine ambulante Behandlung nicht möglich ist, müssen sie ihren Entscheid in einem Formular begründen und dieses in der Krankengeschichte aufbewahren. Die Gesundheitsdirektion vertraut darauf, dass die Spitäler die Vorgaben richtig umsetzen, und will nur kontrollieren, wenn sich Auffälligkeiten zeigen.

Angst vor mehr Bürokratie

Die Spitäler beurteilen den administrativen Aufwand, der sich aus der Änderung ergibt, unterschiedlich. Das Unispital hält sogar eine Vereinfachung für möglich, da ambulante Aufnahmen ­weniger aufwendig sind als stationäre. Voraussetzung sei allerdings, dass «der Kanton und die Krankenversicherer nicht exzessiv Fälle reklamieren, die aufgrund medizinischer oder sozialer Bedingungen trotzdem stationär behandelt werden mussten».

Das hofft auch das Stadtspital Triemli. Es beurteilt die Neuerung aber weniger positiv. Die Spitalleitung anerkennt zwar die «gute Absicht der Gesundheitsdirektion», die Bürokratie klein zu halten. Trotzdem entstehe ein «hoher zusätzlicher Aufwand». Schon vor der Umstellung habe man zahlreiche Sitzungen und Workshops zum Thema abgehalten, Prozesse angepasst und die Mitarbeitenden geschult; die Begründung der Ausnahmen werde im Triemli aufwendig sein, befürchtet die Spitalleitung, zumal das Stadtspital sehr viele hochbetagte Patientinnen und Patienten habe.

Dazu kommen finanzielle Einbussen. Denn die Tarife für ambulante Behandlungen sind tiefer als jene für stationäre. Das Triemli rechnet mit rund drei Millionen Franken weniger Einnahmen. Dies sei ein spürbarer, wenn auch relativ geringer Verlust, schreibt die Spitalleitung. Man arbeite heute schon nach dem Prinzip «Ambulant vor stationär» und rechnet deshalb mit keiner grossen Verschiebung. Von den jährlich rund 25 000 stationären Patientinnen und Patienten des Triemli dürften gemäss Schätzung zwischen 400 und 900 neu ambulant behandelt werden. Dabei geht es vorab um Leistenbrüche, Kniearthroskopien und Herzschrittmacher.

Auch das Unispital budgetiert Mindereinnahmen. Es geht davon aus, dass sich der stationäre Ertrag um 1 Prozent oder knapp 8 Millionen Franken verringert. Dem stehen Mehreinnahmen von knapp 2 Millionen aus ambulanten Behandlungen gegenüber. Weil das Unispital – wie auch das Triemli – die Abläufe optimal auf die ambulanten Behandlungen ausrichten will, soll sein Ergebnis unter dem Strich nur um 1,5 Millionen schlechter ausfallen.

«Volkswirtschaftlich korrekt»

Obwohl es für sie finanziell nachteilig ist, befürworten die Spitäler den Grundsatz «Ambulant vor stationär» und akzeptieren die forcierte Verlagerung. «Volkswirtschaftlich betrachtet ist es eine sinnvolle, korrekte Stossrichtung», schreibt der Verband Zürcher Krankenhäuser. Wichtig ist ihm dabei, «dass der behandelnde Arzt den Entscheid individuell treffen kann».

Die Tarife sind heute so gestaltet, dass für die Spitäler ein Anreiz besteht, Patientinnen und Patienten lieber stationär als ambulant zu behandeln. Die ambulanten Preise nach Tarmed sind nicht kostendeckend. Der Fehlanreiz zeigt sich besonders bei den Zusatzversicherten, die überdurchschnittlich häufig nach einer Operation im Spital behalten werden – an ihnen können Ärzte und Spitäler am meisten verdienen. Das treibt die Gesundheitskosten unnötig in die Höhe und ist auch nicht im Interesse der Patienten, die in der Regel möglichst rasch wieder nach Hause wollen.

Sparmassnahme des Kantons

Günstiger und patientenfreundlich: Das sind laut dem Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger die Vorteile der neuen Regelung. Dabei verhehlt der freisinnige Politiker nicht, dass diese Teil des kantonalen Sparprogramms Lü16 ist: Sie soll das Budget der Gesundheitsdirektion um 10 Millionen Franken entlasten. Heiniger rechnet im Jahr der Einführung mit rund 4000 Eingriffen, die neu ambulant statt stationär durchgeführt werden. Später soll die Zahl der Verlagerungen auf rund 7900 steigen. Der Kanton kann sparen, weil er nur bei stationären Behandlungen mitzahlen muss, nämlich 55 Prozent der Fallkosten. Ambulante Behandlungen gehen voll zulasten der Krankenkassen.

Diese warnen deshalb vor einem zusätzlichen Prämienanstieg. Laut Berechnungen von Curafutura, dem Zusammenschluss von CSS, Helsana, KPT und Sanitas, müssten die Prämienzahler mindestens 45 Millionen Franken mehr zahlen, wenn die Zürcher und die Luzerner Liste landesweit zur Anwendung kämen – ein Szenario, das realistisch ist, plant doch der Bund ebenfalls entsprechende Vorgaben.

Heiniger, derzeit Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz, widerspricht: «Die Kantone – genauso wie das Bundesamt für Gesundheit – gehen davon aus, dass die Verlagerung für die Versicherer grundsätzlich keine Mehrkosten nach sich zieht.» Die betroffenen Behandlungen seien heute stationär durchschnittlich 2,3-mal teurer als ambulant. Thomas Heiniger rechnet vor: «Das heisst, 100 Prozent der Kosten für die ambulante Durchführung (getragen durch die Kassen) sind im Schnitt nicht höher als 45 Prozent der stationären Kosten (getragen durch die Kassen).»

«Massive Mehrkosten»

Curafutura stützt sich auf detaillierte Berechnungen, sie hat die Preise aller Eingriffe analysiert und für jeden die Kostenfolge einer Verlagerung ausgerechnet. Beim Herzschrittmacher zum Beispiel kommt sie pro Implantation auf Mehrkosten von rund 6500 Franken für die Prämienzahler und bei der Kniespiegelung auf rund 500 Franken, während bei der Hämorrhoidenoperation Minderkosten von 750 Franken resultieren. Übers Ganze gesehen kommt Curafutura zum Schluss: «Die amtlich verordneten ambulanten Eingriffe in Luzern und Zürich führen in 17 von 27 Fällen zu teilweise massiven Mehrkosten für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die letztlich auf die Prämienzahler zurückfallen und die Kantone entlasten.»

Wer recht hat, bleibt offen. Immerhin sind die Kantone bereit, die Einführung einer Pauschale für gewisse spitalambulante Operationen zu prüfen, an der sie sich eventuell auch finanziell beteiligen würden. Die Zürcher Gesundheitsdirektion plant ein entsprechendes Pilotprojekt, will sich aber noch nicht auf konkrete Eckwerte festlegen. Eine durchgehend einheitliche Finanzierung von ambulanter und stationärer Medizin, wie sie mehrere Vorstösse im Bundesparlament fordern, lehnen die Kantone hingegen ab. Sie befürchten einen Machtverlust gegenüber den Krankenkassen. Über diese würden dann nämlich alle Zahlungen laufen, und die Kantone müssten ihren Beitrag an die Kassen abliefern.