Hintergrund

Operation für 77'000 Franken selber bezahlt

Die Krankenkasse Helsana weigert sich, einer Winterthurerin die Kosten für einen Blasenschrittmacher zu vergüten. Dabei spart die Kasse dank der Operation mehr ein, als die Operation gekostet hat.

Feedback

Tragen Sie mit Hinweisen zu diesem Artikel bei oder melden Sie uns Fehler.

Heute kann Anna Marraffino wieder ein normales Leben führen. Das war lange Zeit nicht so. Bei einer Unterleibsoperation im Jahr 2007 wurden Nerven im Beckenbereich beschädigt, sodass sie ihre Blase nicht mehr vollständig entleeren konnte. «Ich hatte immer Restharn von 200 bis 400 Millilitern, deshalb litt ich unter wiederkehrenden Blasen- und Nierenbecken-Entzündungen und musste sehr viele Antibiotika einnehmen», erzählt die 46-Jährige. «Zweimal musste ich wegen einer Nierenbecken-Entzündung sogar ins Spital.»

Nach umfangreichen Abklärungen in mehreren Spitälern sahen die Ärzte nur eine Lösung: Anna Marraffino sollte sich ihr Leben lang mithilfe von Kathetern mehrmals täglich selber die Blase entleeren. «Ich begann mit zweimal pro Tag, musste aber schon bald auf dreimal erhöhen. Mit zunehmendem Alter wären sechs bis acht Katheter-Anwendungen pro Tag nötig geworden», so Marraffino. «Psychisch machte mich das völlig fertig – ich war doch erst 44.»

Zu wenig intakte Nerven

Drei Katheterisierungen täglich kosteten im Monat rund 1000 Franken, also 12'000 Franken im Jahr. «Mit der Zeit hätten sich die Kosten wegen der höheren Anzahl auf gegen 30'000 Franken pro Jahr erhöht», sagt Marraffino. Ihre Krankenkasse, die Helsana, übernahm die Kosten. Diese gehören zu den Pflichtleistungen der Grundversicherung.

Eine befriedigende Lösung war das aber nicht. «Ich hatte Schmerzen und ewiges Brennen – und die Gefahr von Blasen- und Nierenbecken-Entzündungen war nicht gebannt», so Marraffino. Ein Arzt am Zürcher Balgrist-Spital erzählte ihr dann von einem Blasenschrittmacher namens PNE, der die Sakralnerven stimuliere. Diese liegen oberhalb des Steissbeins und steuern unter anderem die Blasenfunktion. «Der Doktor sagte mir aber auch gleich, dass diese Methode bei mir wohl nicht funktionieren würde, da zu wenig Nerven zur Verfügung stünden. Damit ich mich nicht unnötig einer Operation unterziehen musste, überwies er mich an die Klinik Hirslanden in Zürich zu Professor Possover», erzählt die Frau.

Arzt ist optimistisch

Marc Possover hat eine Methode entwickelt, mit der sich nicht nur die Sakral-, sondern alle Beckennerven stimulieren lassen – die sogenannte Lion-Methode. «Dabei wird im Bauch eine Elektrode implantiert, die Strom abgibt auf die Nerven», erklärt der Arzt. Er habe schon gegen 100 Lion-Operationen durchgeführt, nicht nur bei Funktionsstörungen der Blase, sondern auch des Darms. «Diese Methode stellt immer die letzte Alternative dar, kann aber vielen Patienten wieder ein normales Leben ermöglichen.»

Auch für Anna Marraffino stellte der Professor eine gute Prognose, die Operation sollte am 22. Februar 2010 stattfinden. Kurz zuvor teilte die Helsana ihrer Kundin jedoch mit, sie könne die Kosten von rund 77'000 Franken nicht übernehmen. Gemäss dem Leistungskatalog der Grundversicherung würde nur die PNE-Operation bezahlt, und auch diese nur nach einer positiven Testphase. Beim Test wird untersucht, ob die Sakralnerven auf den noch nicht implantierten Schrittmacher ansprechen.

«Ich konnte nicht mehr warten»

Um keine Chance zu vergeben, unterzog sich Anna Marraffino diesem Eingriff. Doch das Ergebnis war, wie von den Ärzten vorausgesagt: negativ. Die Patientin bat die Helsana daher nochmals, die Kosten der Lion-Operation zu übernehmen. In einem Brief schrieb sie: «Psychisch bin ich total fertig mit den Nerven. Das ganze Hin und Her in den Spitälern, all die Untersuchungen, die immer wiederkehrenden Entzündungen. Ich sah mit Zuversicht der bereits geplanten Operation entgegen, damit ich diesem Leiden endlich ein Ende setzen konnte. Aber leider wurde die Kostengutsprache Ihrerseits verweigert.»

Dabei blieb es auch. Die Krankenkasse antwortete der Patientin, dass «unser Vertrauensarzt keine Kostenübernahme empfehlen kann, weil es sich nicht um eine gesetzliche Pflichtleistung handelt». Die Lion-Methode sei noch nicht erprobt. Deshalb könne sie auch aus der Spitalzusatzversicherung nichts zahlen.

Anna Marraffino entschied sich trotzdem für die Operation. «Ich konnte nicht warten, bis weitere Nierenbecken-Entzündungen meine Nieren zerstörten und ich von Dialysen abhängig würde. Auch die Chancen auf ein positives Resultat der Lion-Operation wären mit der Zeit gesunken.» Am 22. November 2010 legte sie sich unters Messer. Die rund 77'000 Franken hatte sie bereits im Voraus bezahlen müssen – und dafür einen Kredit aufgenommen.

In sieben Jahren amortisiert

Der Eingriff war erfolgreich. Das mühsame Entleeren der Blase mittels Katheter entfiel, auch Entzündungen traten keine mehr auf. Nicht erledigt ist hingegen der Streit um die Kosten. «Helsana spart dank der Operation jedes Jahr 12'000 Franken allein an Katheterkosten, die Operation wäre also bereits nach sechs oder sieben Jahren amortisiert», rechnet Anna Marraffino vor. «Es kann doch nicht sein, dass die Kasse durch die Operation viel Geld spart und sich trotzdem nicht an den Kosten beteiligt.» Das sei, fand auch ihr Anwalt in einem Brief vom 19. Januar 2011 an die Krankenkasse, «keine vertretbare, gesetzeskonforme Lösung und widerspricht Treu und Glauben».

Darauf schlug Helsana in einem persönlichen Gespräch mit dem Anwalt folgende Lösung vor: Anna Marraffino trägt ein Drittel der Kosten selber. Ein weiteres Drittel geht zulasten ihres Arztes Marc Possover. Den Rest übernimmt der Hilfsfonds der Fondation Sana, der Helsana-Hauptaktionärin, sofern dessen Bedingungen erfüllt sind. Verlangt ist unter anderem der Nachweis, dass die Gesuchstellerin «nicht oder nur sehr schwer» in der Lage ist, für die ungedeckten Kosten aufzukommen.

Zulassungsverfahren läuft

Ein solcher Deal kam für die Winterthurerin nicht infrage. «Ich will dem Arzt, der mir wieder ein normales Leben geschenkt hat, nicht zumuten, auf einen Teil seines Honorars zu verzichten.» Stattdessen machte sie der Helsana einen Gegenvorschlag: Sollte der Blasenschrittmacher auch nach vier Jahren noch einwandfrei funktionieren, übernimmt Helsana die bis dahin eingesparten Katheterkosten von rund 50'000 Franken.

Das wiederum lehnte die Krankenkasse mit Schreiben vom 19. Mai 2011 ab: «Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung besteht keine Austauschbefugnis. Infolgedessen können teurere Pflichtleistungen nicht durch günstigere Nichtpflichtleistungen ersetzt werden.» Mit anderen Worten: Die Kasse darf eine nicht anerkannte Operation nicht übernehmen – auch wenn sie damit unter dem Strich günstiger fahren würde.

Helsana bot Marraffino jedoch an, den Fall nochmals zu prüfen, sobald das Bundesamt für Gesundheit (BAG) über eine Aufnahme der Lion-Methode in den Leistungskatalog der Grundversicherung entschieden hat. Das Verfahren läuft seit Mai 2010. Ende 2011 informierte das BAG in einer Medienmitteilung über neue Pflichtleistungen. Die Lion-Methode gehörte nicht dazu, das Verfahren ist weiterhin hängig. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 05.02.2012, 12:10 Uhr

Vergeblich auf Kulanz gehofft: Anna Marraffino musste für die Operation einen Kredit aufnehmen. (Bild: Sabina Bobst)

«Die Methode ist nicht erprobt»

Eine Operation muss «wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich» sein, um von der Krankenkasse übernommen zu werden. So steht es im Krankenversicherungsgesetz (KVG). Im Fall von Anna Marraffino (siehe Haupttext) wären diese Voraussetzungen eigentlich erfüllt: Dank der Lion-Methode von Professor Marc Possover funktioniert ihre Blase wieder (wirksam), entfallen die Katheter-Anwendungen (zweckmässig) und sinken unter dem Strich die Kosten (wirtschaftlich).

Doch es genügt nicht, dass eine neue Operation im Einzelfall erfolgreich war. «Der Wirksamkeitsnachweis gilt nur dann als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das infrage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist, das heisst von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird», schreibt Claudia Wyss, Leiterin Medien der Helsana, dem TA. «Das ist bei der Lion-Methode leider nicht der Fall, die Methode gilt immer noch als experimentell.»

«Kein Raum für Kulanz»

Der Ombudsmann der Krankenversicherung, Rudolf Luginbühl, bestätigt: «Entscheidend ist nicht der Erfolg im Einzelfall, sondern ob die Methode als Ganzes die Bedingungen erfüllt.» Er bearbeite regelmässig Fälle nicht anerkannter Operationen und habe grosses Verständnis für die betroffenen Patienten, sagt Luginbühl. «Trotzdem muss ich sie immer wieder darauf hinweisen, dass es in der Grundversicherung keinen Raum gibt für Kulanz.» Im Tätigkeitsbericht von 2010 schreibt er dazu: «Die Versicherer kontrollieren die Leistungen immer genauer. Sie bezahlen nicht mehr, wenn eine medizinische Massnahme nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist.»

Weitere Fachleute kommentieren den Fall Marraffino so: ¬ Ein Patientenanwalt: «Der Standpunkt der Krankenkasse ist sehr legalistisch. Sie will sich wohl nicht dem Verdacht aussetzen, unsorgfältig mit Prämiengeldern umzugehen.» ¬ Jacques de Haller, Präsident der Ärztevereinigung FMH: «Ich würde mir wünschen, dass die Versicherer menschlich genug sind, um einen solchen Fall einzeln zu prüfen und nicht päpstlicher zu sein als der Papst.» ¬ Reto Guetg, Vertrauensarzt des Krankenkassenverbands Santésuisse: «Die Lion-Methode stellt zurzeit keine erprobte Methode dar, die Operation muss von der Kasse nicht bezahlt werden.»

Andere Krankenkassen wollten sich zum Fall nicht äussern. Angesichts der Rechtslage ist aber kaum anzunehmen, dass Anna Marraffino bei ihnen besser gefahren wäre. (thm)

Artikel zum Thema

Grösste Schweizer Krankenkasse verdoppelt Gewinn

Die Kasse Helsana hat 2011 ihren Gewinn eindrücklich steigern können. Auch der Kundenstamm hat sich vergrössert. Noch vor wenigen Jahren sah die Lage bei Helsana düster aus. Mehr...

Grosse Versicherer wollen höhere Prämien für ältere Menschen

Helsana, Groupe Mutuel und Sanitas wagen sich an ein Tabu: Sie stellen das Solidaritätsprinzip bei der Krankenversicherung in Frage. Ältere Menschen sollen die von ihnen verursachten Kosten stärker selber tragen. Mehr...

Der Helsana laufen die Versicherten davon

165'000 Grundversicherte kehrten der Helsana-Gruppe im vergangenen Jahr den Rücken. Und auch bei der Bilanz geht die Rechnung nicht auf. Mehr...

Kommentare

Blogs

Mamablog So schaffen Sie sich Ruhe-Inseln
Sweet Home Der Körperkult hält Einzug
Geldblog Blödsinn! Keine Bank arbeitet uneigennützig

Die Welt in Bildern

Schlamm drüber: Ein Goalie versucht einen Penalty beim Schlamm-Faustballturnier in Pogy, das 60 Kilometer hinter St. Petersburg liegt, zu halten (22. Juni 2019).
(Bild: Dmitri Lovetsky) Mehr...