«Manche verdrängen den Tod bis zum letzten Atemzug»

Roland Kunz ist überzeugt, dass wir eine Verpflichtung haben, uns mit dem eigenen Ende zu befassen. Weil Sterben immer öfter zu einer bewussten Entscheidung wird.

«Selbstbestimmung ist nun mal anstrengend, erst recht, wenns ums eigene Ableben geht»: Altersmediziner Roland Kunz. Foto:  Esther Michel (Foto)

«Selbstbestimmung ist nun mal anstrengend, erst recht, wenns ums eigene Ableben geht»: Altersmediziner Roland Kunz. Foto: Esther Michel (Foto)

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Roland Kunz gehört nicht zu jenen Ärzten, die Leben primär retten wollen. Der 64-Jährige ist Leiter des Zentrums für Palliativ Care am Zürcher Waidspital. Sein Job ist es, das Sterben so angenehm wie möglich zu machen. Seine Patientinnen und Patienten leiden an einer unheilbaren Krankheit, ihre Tage sind gezählt. Kunz begleitet sie in dieser letzten Lebensphase, er lindert ihre Schmerzen, bespricht mit ihnen, wie sie sterben möchten. Denn: Der Tod kommt heute selten von allein. Sterben muss immer öfter geplant und vor allem beschlossen werden.

Haben Sie Angst vor dem Sterben?
Grundsätzlich nicht, weil ich weiss, dass man heute gut betreut sterben kann. Mir macht eher die Vorstellung Sorgen, dass ich zu lange am Leben gehalten werden könnte und nichts dagegen tun kann.

Wie meinen Sie das?
Nehmen wir an, ich breche auf der Strasse zusammen. Jemand ruft den Rettungsdienst, ich werde reanimiert und wache auf der Intensivstation mit zig Schläuchen im Körper und einem Hirnschaden auf, obwohl ich genau diese Situation am Schluss meines Lebens immer verhindern wollte. In diesem Fall wäre ich lieber auf der Strasse gestorben. Ich habe mir auch nie zum Ziel gesetzt, möglichst alt zu werden.

Wissen das Ihre Angehörigen?
Mit meiner Frau haben wir diese Dinge besprochen. Sie weiss, dass man mir zum Beispiel bei einer Lungenentzündung kein Antibiotikum geben soll, falls ich das nicht mehr selber entscheiden kann, weil ich vielleicht dement bin. Für sie gilt übrigens dasselbe.

Sie lassen sich also gegenseitig bei der ersten Gelegenheit ­sterben?
Wenn keine Aussicht auf Besserung besteht, dann ja. Aber es gilt ja nur, wenn einer von uns nicht mehr entscheidungsfähig ist.

Man kann den Zeitpunkt, wenn das Sterben beginnt, nicht allein an medizinischen Fakten festmachen.Palliativmediziner Roland Kunz

Es klingt trotzdem brutal.
Man darf nicht nur an den Moment denken. Demenz betrifft ja immer mehr Menschen, und man muss sich fragen: Was erhalte ich dieser Person eigentlich noch? Ich höre oft Argumente wie: Gestern hatte mein dementer Vater so Freude an den Blumen, als er mit dem Rollstuhl draussen war. Also lohnt es sich doch, ihn weiter am Leben zu erhalten. Aber wer von uns will erst sterben, wenn ihm das Lachen endgültig vergangen ist? Es ist doch schöner, zu gehen, bevor man nur noch leidet.

Fürchten sich Menschen mehr vor dem Sterben oder vor dem Tod?
Vor dem Sterben. Obwohl das Sterben selbst, also der Prozess, eigentlich nicht wehtut. Was schmerzt, sind die Krankheiten, an denen man stirbt.

Kann man heute völlig schmerzfrei sterben?
Weitgehend. Es ist die Wahl der Sterbenden, wie viel Schmerz sie ertragen wollen. Die grosse Mehrheit will natürlich gar nicht leiden. Es gibt aber eine kleine Gruppe von Menschen, die Schmerzen lieber aushalten, damit sie bis zum Tod bei vollem Bewusstsein bleiben können. Meist steckt die Angst vor Kontrollverlust dahinter. Wobei die meisten irgendwann doch einknicken und sich etwas geben lassen.

Wissen Sterbende, dass sie sterben?
Wenn es wirklich konkret wird, ist es sehr unterschiedlich. Manche verdrängen es fast bis zum letzten Atemzug, obwohl alle um sie herum realisieren, dass sie im Sterben liegen. Andere wiederum sagen, sie wüssten, dass es jetzt zu Ende gehe, obwohl es dafür medizinisch keine klaren Anhaltspunkte gibt.

Merken Sie als Palliativmediziner, wenn es so weit ist?
Nicht mit 100-prozentiger Sicherheit. Es ist eher eine Frage der Intuition und der Erfahrung.

Palliativmediziner Roland Kunz: «Ich verstehe, dass man überfordert ist, wenn man ­seinen Tod planen muss.»

Gibt es denn keine objektiven Kriterien?
Man kann den Zeitpunkt, wenn das Sterben beginnt, nicht allein an medizinischen Fakten festmachen. Gemäss Studien sind es vor allem Einschätzungen von erfahrenen Palliativpflegenden, die die höchste Treffsicherheit erzielen. Fragt man sie, woran sie es merken, sagen aber alle etwas anderes. Manche finden, im Zimmer rieche es dann anders, einige sehen es dem Patienten an der Gesichtsfarbe an.

Haben Sie Patienten, die sich auf den Tod freuen?
Wer stark leidet, freut sich auf die Erlösung. Für gläubige Menschen ist der Tod manchmal ein Grund zur Freude, weil sie im Jenseits ihre Lieben wiedersehen. Es gibt aber auch die Kehrseite. Streng katholisch erzogene Menschen sind mit der Vorstellung des Fegefeuers aufgewachsen. Die Angst davor befällt sie dann vor dem nahenden Tod.

Wie wichtig ist es, dass man friedlich sterben kann?
Das ist meist ein Wunsch der Zurückbleibenden, aber in vielen Situationen entspricht das nicht der Realität. Manche können schlicht nicht akzeptieren, dass sie schon so früh sterben müssen. Es gibt Familiengeschichten, die man auch am Sterbebett nicht mehr lösen wird. Der Sohn eines Patienten hat mir einmal gesagt, er brauche seinen Vater nicht mehr zu sehen, weil dieser für ihn eh schon gestorben sei. Aber in der Mehrzahl der Todesfälle gelingt ein friedlicher Abschied.

Nur ein Drittel der Bevölkerung hat eine Patientenverfügung, in der man sein Ableben regeln kann. Palliativmediziner Roland Kunz

Wird man vor dem nahenden Tod nicht automatisch milde?
Nur weil man auf dem Sterbebett liegt, wird man kein anderer Mensch. Wer im Leben angeeckt ist, wird nicht plötzlich gelassen und liebenswürdig. Es gibt höchstens eine gewisse Abrundung der Persönlichkeit, weil sich die Batterie langsam leert und man gar nicht mehr die Kraft hat, so kantig zu sein wie früher. Kürzlich habe ich miterlebt, wie eine sterbende Frau ihre Tochter sehr harsch zurechtwies, als diese sich erlaubt hatte, während meiner Visite eine Frage zu stellen. Wahrscheinlich war das immer so in dieser Beziehung, und auch im Sterben konnte die Frau nicht anders.

Sie plädieren für ein selbstbestimmtes Sterben. Was meinen Sie damit?
Noch bis in die 1960er-Jahre war der Tod ein Schicksalsschlag. Man starb mit 50 an einem Herzinfarkt und nahm das halt so hin. Heute muss man mit 50 kaum noch sterben, weil sich das medizinische Arsenal so enorm entwickelt hat, dass man den Tod oft jahrzehntelang hinausschieben kann. 70 Prozent der Sterbefälle sind eine bewusste Entscheidung, indem man auf lebensverlängernde Massnahmen verzichtet.

Was gilt als lebensverlängernd?
Die meisten Menschen haben im Alter mehrere chronische Erkrankungen und nehmen eine Menge Medikamente dagegen. Wenn sich eine Krankheit verschlimmert, stellt sich jedes Mal die Frage: Sollen wir alles wieder optimieren? Oder macht es mehr Sinn, mit den Patienten zu besprechen, wann und wie sie sterben möchten?

Was sagen die Leute?
Viele wollen einschlafen und nicht mehr erwachen. Das ist durchaus möglich. Sie müssten zum Beispiel die Herzmedikamente absetzen, denn dank ihnen schlägt ihr Herz noch regelmässig weiter. Allerdings würden sie dann vielleicht schon in ein paar Tagen entschlafen – und sterben. Also sehr bald. Und davor schrecken viele wie­derum zurück.

Überrascht Sie das?
Nein, ich verstehe, dass man überfordert ist, wenn man selber die Verantwortung für seinen Tod übernehmen und diesen sogar planen muss. Gleichzeitig geht es heute kaum noch anders. Denn einerseits sind die medizinischen Möglichkeiten schier endlos, andererseits ist es im neuen Erwachsenenschutzrecht klar geregelt, dass alle das Recht auf ein selbstbestimmtes Sterben haben. Das heisst: Nicht ein Ärzteteam, sondern die Patienten müssen entscheiden, wie sie sterben möchten. Wenn sie das nicht mehr können, weil sie nicht ansprechbar oder dement sind, dann müssen es die Angehörigen tun.

Wie setzt man sich mit solchen Entscheidungen auseinander?
Oft leider gar nicht. Nur ein Drittel der Bevölkerung hat eine Patientenverfügung, in der man sein Ableben regeln kann. Meist sind es Menschen, die an einer unheilbaren Krankheit leiden. Oder die jemanden in der Verwandtschaft hatten, bei dem sie gesehen haben, wie sie nicht sterben möchten. Also etwa im Pflegeheim nach einem schweren Hirnschaden oder im Koma auf der Intensivstation.

Im Grunde braucht es für diesen wichtigen Teil der Patientenverfügung die Begleitung von einer Fachperson. Palliativmediziner Roland Kunz

Was steht in Ihrer Patientenverfügung?
Ich habe keine. Mir ist es viel wichtiger, dass meine Frau und meine Kinder wissen, wie ich sterben möchte. Eine Patientenverfügung bringt nur insofern etwas, als sich die Leute Gedanken über das eigene Sterben machen müssen. Für konkrete Situationen gibt sie aber höchstens eine vage Richtung vor.

Was heisst das?
Es gibt eine kurze Patientenverfügung und eine lange mit vielen komplexen Fragen. Die meisten füllen deshalb bloss die kurze Version aus. Meistens entscheidet man dort, ob man lebensverlängernde Massnahmen durchführen lassen will, wenn keine Aussicht auf Besserung besteht und man mit bleibenden Schäden rechnen muss. Das sind aber Schwarz-Weiss-Situationen, die es real so kaum gibt.

Wie ist es wirklich?
Bei einer akuten Hirnverletzung ist zum Beispiel nicht absehbar, wie gut sich der Patient davon erholen kann. Mit welchen Einschränkungen würde er weiterleben wollen? Und mit welchen nicht? Für mich ist es deshalb hilfreicher, wenn ich im Gespräch mit dem Patienten oder den Angehörigen herauszufinden versuche, wie der Mensch bisher getickt hat. Wie hat er gelebt, als er noch gesund war, wie ging er mit ähnlich schwierigen Situationen um.

In der langen Patientenverfügung könnte man das ja alles festhalten.
Das Problem ist aber, dass die meisten Leute die hinteren Seiten leer lassen, also genau jene, wo es um Werthaltungen geht, weil sie damit überfordert sind. Im Grunde braucht es für diesen wichtigen Teil die Begleitung von einer Fachperson, die mögliche Sterbeoptionen an konkreten Situationen erläutert.

Müsste das nicht der Hausarzt machen?
Doch, aber solche Gespräche brauchen Zeit, und die haben leider die wenigsten Hausärzte. In Deutschland und in angelsächsischen Ländern gibt es von den Krankenkassen finanzierte Berater für diese neue Art der Planung des Lebensendes. Es gibt sogar eine Ausbildung dafür. Die öffentliche Hand müsste sich so ein Modell auch bei uns überlegen. Denn was man am Schluss des Lebens durch unnötige Behandlungen einspart, könnte man für die Sterbeberatung einsetzen.

Also habe ich für mich entschieden, dass ich unter diesen Umständen nicht reanimiere. Den herumstehenden Leuten habe ich ganz ruhig gesagt: Der Mann ist gerade gestorben.Palliativmediziner Roland Kunz

Die Auseinandersetzung mit dem eigenen Tod verdrängen die meisten von uns, gleichzeitig treten immer mehr Menschen Organisationen wie Exit bei, weil sie selbstbestimmt sterben wollen. Wie passt das zusammen?
Viele sehen in Sterbehilfeorganisationen eine Art Versicherungs­police. Wenn man eine Mitgliedschaft hat, ist man von schwierigen Entscheidungen rund ums Sterben entlastet. Man trinkt einfach einen Giftbecher, und die Sache ist erledigt. Wenn man sich hingegen für oder gegen lebensverlängernde Massnahmen entscheiden muss, bleibt immer eine Unsicherheit. Man ist nicht innerhalb von einer Stunde tot wie bei Exit. Es kann noch Tage oder gar Monate dauern. Und die Vorstellung eines langen Sterbens verursacht natürlich Stress.

Wir müssen im Leben dauernd Entscheidungen treffen. Warum können wir nicht wenigstens unser Ende anderen überlassen?
Selbstbestimmung ist nun mal anstrengend, erst recht, wenns ums eigene Ableben geht. Aber ich finde, wir haben eine moralische Verpflichtung dazu. Denn irgendjemand muss entscheiden. Tun wir es nicht selber, müssen es Angehörige tun, die sich mit ihrem Entscheid unter Umständen ein Leben lang schwertun. Schon deshalb sollten wir uns mit der Verantwortung auseinandersetzen, die wir für unsere Endlichkeit haben.

Was ist mit Ärzten, die primär Leben retten wollen?
Auch da müssen wir umdenken. Das Hauptziel der ärztlichen Tätigkeit ist es nach wie vor, Krankheiten und damit den Tod zu bekämpfen. Deshalb werden in einer Notsituation auch alle Beteiligten versuchen, ein Menschenleben zu retten. Die Sanitäter werden reanimieren, das Ärzteteam wird behandeln. Aber manchmal ist der Tod die bessere Alternative. Es braucht bloss jemanden, der die Entscheidungsverantwortung auf sich nimmt und sagt: Wir reanimieren jetzt nicht. Ich habe diese Erfahrung vor ein paar Jahren selber gemacht.

Nämlich?
Ich war zufällig dabei, als ein etwa 80-jähriger Mann bei einer Postauto-Haltestelle umgekippt ist. Er hatte keinen Puls, und er atmete auch nicht mehr. Da es auf dem Land passiert ist, hätte ich ihn relativ lang reanimieren müssen, bis ein Rettungswagen eingetroffen wäre. Die Chance, dass der Mann die Sache ohne einen Hirnschaden überlebt hätte, war extrem gering. Also habe ich für mich entschieden, dass ich unter diesen Umständen nicht reanimiere. Den herumstehenden Leuten habe ich ganz ruhig gesagt: Der Mann ist gerade gestorben.

War niemand schockiert, dass Sie als Arzt nichts unternommen haben?
Eben nicht. Keiner sagte ein Wort, alle standen bedächtig da. Die Menschen haben den Entscheid einfach angenommen. Und sind dann ins Postauto eingestiegen.

Und Sie selbst, hatten Sie im Nachhinein Zweifel?
Die Entscheidung hat mich beschäftigt. Aber von niemandem, nicht einmal später von den Angehörigen, kam der Vorwurf, ich hätte mich doch besser um den Mann kümmern müssen. Diese Reaktion hat mich darin bestärkt, dass ich richtig gehandelt habe.



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Erstellt: 27.11.2019, 20:02 Uhr

Der Palliativmediziner

Roland Kunz, 64, ist seit 2017 Chefarzt für Akutgeriatrie am Stadtspital Waid in Zürich. Der erfahrene Altersmediziner leitet dort ausserdem das letztes Jahr eröffnete Zentrum für Palliative Care, das er mit aufgebaut hat. Daneben doziert Kunz an der Uni Zürich, der ETH und an diversen Fachhochschulen. Er ist verheiratet, hat drei erwachsene Kinder und sechs Enkel.

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