«Lässt sich im Gesundheitswesen sparen, Herr Prêtre?»

Der Streit um die Spitzenmedizin spielt sich auf der falschen Ebene ab, sagt der Kinderherzchirurg René Prêtre, der Schweizer des Jahres 2010. Es wird um Prestige gekämpft statt über Strukturen diskutiert.

«Wenn nicht operiert wird, ist es nicht eine Frage des Geldes sondern der Philosophie. Ich selber bin dagegen, immer alles zu machen», sagt René Prêtre.

«Wenn nicht operiert wird, ist es nicht eine Frage des Geldes sondern der Philosophie. Ich selber bin dagegen, immer alles zu machen», sagt René Prêtre. Bild: Gianmarco Castelberg

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Haben Sie es genossen, Schweizer des Jahres zu sein?
Es ist eine grosse Ehre. Auch meine Eltern sind sehr stolz, sie sind Patrioten. Meine Mutter hat alle Artikel gesammelt, die über mich erschienen sind.

Wie man lesen konnte, waren Sie an diversen Promi-Anlässen. Hat Ihr Ehrenamt Sie auch zu den einfachen Menschen in unserem Land geführt?
Mein Dorf Bouncourt hat mich empfangen. Ich bin dort auf einem Bauernhof aufgewachsen. Ich bin ein Landbub, im Jura hat es mir immer gefallen. Obwohl es ein armer Kanton ist, beklagen sich die Leute wenig, sie versuchen das Beste aus ihrer Situation zu machen. Einige Male habe ich Gymnasien besucht, und auch Banken und Unternehmerforen haben mich für Vorträge eingeladen.

Hatte die Wahl zum Schweizer des Jahres einen Einfluss auf Ihre Arbeit als Kinderherzchirurg?
Ja, die Eltern meiner kleinen Patienten haben nun weniger Angst. Die Auszeichnung hat ihr Vertrauen in mich und mein Team gefördert. Sie wissen: Etwas Besseres gibt es nicht in der Schweiz. Es gab weniger Tränen in meinem Büro. (Er zieht eine fast volle Kleenex-Schachtel aus dem Schrank:) Ich brauchte weniger Taschentücher! Dafür hat der Druck auf mich zugenommen. Viele Eltern wollten unbedingt, dass ich persönlich operiere. Einige dieser Wünsche konnte ich erfüllen, doch nicht alle. Wir sind drei Chirurgen, und mir ist wichtig, dass wir als Team funktionieren.

Haben Sie demnach mehr operiert als in früheren Jahren?
Insgesamt waren es gleich viele Eingriffe. Im Kispi einige mehr, dafür habe ich im Uni-Spital, wo ich auch regelmässig operiere, etwas reduziert. Ich mache nicht mehr als zwei Eingriffe pro Tag und bin meist vom Anfang bis zum Ende dabei. So erreiche ich eine gute Qualität. Wir haben nur wenig Komplikationen, praktisch nie eine Infektion.

Als die Wahl vor einem Jahr auf Sie fiel, waren Sie gerade in Maputo, der Hauptstadt Moçambiques, im Einsatz. Wie geht es den Kindern, die Sie damals operierten?
Die Kardiologen schreiben mir, es gehe ihnen gut. Wir sind in regelmässigem Mailkontakt.

Planen Sie weitere Einsätze dort?
Ich reise im Februar für knapp zwei Wochen hin, zusammen mit einem Dutzend Chirurgen, Kardiologen und Anästhesisten. Die Arbeit in Moçambique ist jetzt für einige Jahre finanziell gesichert. Dank der Publizität als Schweizer des Jahres habe ich mehr Geld für meine Stiftung Le Petit Cœur bekommen.

Werden Sie Ihr humanitäres Engagement ausbauen?
Im September war ich in der Mongolei, vielleicht werden wir Ärzte von dort in der Schweiz ausbilden. Zudem bin ich mit Beat Richner in Kontakt. Als ich ihn vor vier Jahren in Kambodscha besuchte, war die Infrastruktur seines Spitals noch zu rudimentär für herzchirurgische Eingriffe. Seither bemüht er sich sehr darum, sodass wir bestimmt einmal zusammenarbeiten, womöglich in nicht allzu ferner Zukunft.

Andere bekannte Herzchirurgen wie Paul Vogt oder Thierry Carrel engagieren sich ebenfalls in armen Ländern. Gehört das zum Image eines guten Arztes?
Ich mache es nicht deswegen. Ich war eher zurückhaltend, als Berufskollegen in Paris mich baten mitzumachen. Moçambique ist das Projekt einer französischen Stiftung, an dem zehn Teams aus ganz Europa beteiligt sind. Jeden Monat operiert eine andere Gruppe in Maputo. Neben der Behandlung der Kinder geht es um den Aufbau einer Chirurgie und die Ausbildung einheimischer Ärzte. Ich sehe meinen Einsatz durchaus kritisch: Ist es richtig, Herzchirurgie in einem Land zu betreiben, wo die Hälfte der Kinder nicht einmal zur Schule geht? Auf diese Frage habe ich noch keine Antwort.

Wie können Sie den Kindern dort helfen?
Wir operieren vor allem relativ einfache Missbildungen. Es gibt in diesem Land 3000 Kinder, die auf eine Behandlung warten, doch wir können jeweils nur etwa 30 behandeln. Schwere Fälle, die fünf bis sechs Stunden Operation und fünf Tage Intensivstation brauchen, sollten wir – nüchtern betrachtet – eigentlich nicht berücksichtigen. In der Realität ist dieser Vorsatz aber schwierig einzuhalten. Wir haben denn auch schon schwerstkranke Kinder operiert. Im Normalfall sind es aber vor allem zwei häufige Erkrankungen: Wir reparieren bei Jugendlichen die Herzklappen, die durch ein rheumatisches Fieber beschädigt wurden. Und oft schliessen wir bei kleinen Kindern angeborene Löcher im Herzen. Ohne Operation haben sie eine viel geringere Lebenserwartung. So wie es bis vor 50 Jahren auch bei uns war.

Was geht Ihnen durch den Kopf, wenn Sie zurück in Zürich sehen, welche Möglichkeiten unser höchstentwickeltes Gesundheitswesen bietet, während in Afrika Menschen an eigentlich heilbaren Krankheiten sterben?
Der Unterschied ist in der Tat gross, doch für mich ist das keine Ungerechtigkeit. Wir haben enorm viel für unsere Gesundheit gearbeitet und setzen viel Geld dafür ein. Unser Erfolg ist deshalb gerechtfertigt, wir haben nichts gestohlen. Gewisse andere Länder sind einfach Jahrzehnte im Rückstand. Unsere Aufgabe ist es, diesen Menschen zu helfen, den Rückstand schnell aufzuholen.

Auch in der Schweiz heisst es seit langem, wir könnten uns nicht mehr alles leisten. Trotzdem tun wir es weiterhin. Malt die Politik schwarz? Müssen wir im Gesundheitswesen gar nicht unbedingt sparen?
Mich stört enorm, wie sich die Krankenkassenprämien entwickeln. Ich frage mich, wie das eine Familie mit drei Kindern und nur einem Einkommen macht. Die Mittelklasse wird stranguliert! Die Politiker sind gezwungen, etwas dagegen zu unternehmen. Gesundheitsminister Didier Burkhalter hat ja bereits beschlossen, dass die Patienten im Spital ihr Essen selber zahlen sollen.

20 Prozent der Kosten liessen sich sparen, sagten Sie einmal, ohne dass die Patienten viel merkten. Wie denn?
Ich denke dabei an die kritische Masse. Nehmen wir mein Gebiet, die Herzchirurgie: Gewisse Operationen sind wie schwierige Musikstücke. Wenn man sie nur zweimal im Jahr spielt, holpert es. Wenn man sie aber jeden Monat einmal spielt, geht es besser, die Musik klingt harmonisch. Auf die Medizin übertragen heisst das: Es gibt weniger Komplikationen, die Patienten müssen weniger lang auf der Intensivstation bleiben, und folglich sind auch die Kosten geringer. In der hoch spezialisierten Medizin erreichen wir heute selten die kritische Masse.

Die Kantone überarbeiten derzeit ihre Spitallisten. Die Zürcher Regierung entscheidet nächstes Jahr, welches Spital in Zukunft noch was anbieten darf. Bringt das die nötige Straffung des Angebots?
Mir fehlt die Übersicht, um das kritisch analysieren zu können. Eine Reorganisation der Spitäler ist aber sicher nötig, weil unsere Medizin sich in den letzten Jahren stark verändert hat. Effizient wäre auch ein Netzwerk, wie es in den USA existiert. Dort ist die Zusammenarbeit zwischen den Kliniken und den Ärzten relativ gut. Ich bin überzeugt: Ein Netzwerk zwischen allen Spitälern der Schweiz wäre extrem effizient – gipfelnd in zwei Zentren, wo die ganze hochspezialisierte Medizin konzentriert würde. Ich sage nicht, dass dies das einzig gute System für die Schweiz ist, aber es würde mich freuen, wenn man es als Hypothese analysieren würde, weil es qualitativ und finanziell das effizienteste ist. Wenn wir weiter so chaotisch arbeiten, werden wir die Kosten nur noch durch eine Reduktion der Leistungen kontrollieren können. Das heisst, wir werden nicht mehr allen Patienten die gleich hohe Qualität anbieten können. Das wird sehr schwierig. Denn wer soll entscheiden, für wen wir weniger Mittel einsetzen?

Wie gehen Sie selber mit solchen Fragen um? Kommt es vor, dass Sie eine Operation ablehnen?
Wir sind in einer speziellen Situation, denn unsere Patienten stehen am Anfang des Lebens. Doch auch wir operieren nicht alles. Nicht weil wir es nicht könnten, sondern weil andere Probleme bestehen. Vor allem bei neurologischen Erkrankungen ist die voraussichtliche Lebensqualität oft sehr schlecht. Wir beraten diese Fälle in einer ethischen Kommission, danach geben wir den Eltern einen Rat. Wenn nicht operiert wird, ist es nicht eine Frage des Geldes, sondern der Philosophie. Ich selber bin dagegen, immer alles zu machen.

Welchen Effekt haben die Fallpauschalen, die 2012 in allen Spitälern eingeführt werden?
Meine persönliche Arbeit werden sie wenig beeinflussen, denn bei den Kindern gibt es kaum Spielraum, sie müssen einfach operiert werden. Ich kann mir vorstellen, dass sich in anderen Bereichen etwas ändert. Vielleicht wird man vor einer Operation genauer schauen, ob diese wirklich nötig ist.

Die Konkurrenz zwischen den Kantonen verhindert eine sinnvolle Konzentration in der Spitzenmedizin. Besonders umstritten sind die Herztransplantationen. Sind Sie auch von diesem Streit betroffen?
Ja, ich transplantiere regelmässig im UniSpital Zürich, trage die Verantwortung für mindestens ein Drittel aller Fälle. Gerade habe ich einer Patientin ein Kunstherz eingesetzt, zur Überbrückung bis zur Transplantation. Auch bei Kindern gibt es Transplantationen, allerdings selten.

Weil Zürich eine Zeitlang schlechte Qualitätsdaten hatte, sollte es die Herztransplantationen abgeben. Eine Fachgruppe empfahl, Herzen nur noch in Bern und Lausanne zu verpflanzen. Mit politischem Powerplay hat Zürich aber einen Aufschub bis 2013 erreicht.
Darüber war ich sehr erfreut. Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger hat sich ins Zeug gelegt. Ich hatte befürchtet, dass Zürich verzichten muss. Im Grunde genommen, sollte man mehr über sinnvolle Strukturen diskutieren, zum Beispiel die geografische Verteilung, als über die Arbeit der heutigen Teams. Denn in 10 oder 15 Jahren werden die nicht mehr da sein.

Weshalb wird das nicht gemacht?
Das Prestige spielt eine grosse Rolle. Nicht nur für die Chirurgen, sondern auch für die Spitäler und die Kantone. Und das Herz ist das prestigereichste Organ! Es ist das Leben, ist Emotion, wir spüren es. Obwohl man auch sagen könnte, es sei bloss ein Muskel mit ein paar Klappen.

Wo führt dieser Wettstreit noch hin?
Ich weiss es nicht. Herztransplantationen sind technisch eigentlich nicht schwierig. Von daher könnte man sie auch weiterhin in drei Zentren durchführen. Die Kinderherzchirurgie hingegen ist in der Regel viel schwieriger, da wäre eine Konzentration auf zwei Zentren gut.

Wie viele sind es denn heute?
Vier. Neben Zürich gibt es auch in Bern, Lausanne und Genf eine Kinderherzchirurgie. Studien zeigen, dass es für 4 bis 6 Millionen Einwohner ein Zentrum braucht.

Also eines in Zürich und eines in der Westschweiz?
Für Zürich spricht seine Stellung in der Schweiz und sogar in Europa. Nochmals: Man muss über Strukturen diskutieren und nicht über Menschen, die alle – inklusive mir – ersetzbar sind. Doch wenn man konkret entscheiden soll, wirds immer schwierig. Ich muss auch gestehen, dass ich nicht weiss, was es finanziell bringt. Mir fehlt der Überblick über die nötigen Qualitätsdaten.

Wissen Sie denn nicht, wie gut Ihre Kollegen arbeiten? Tauschen Sie die Resultate nicht untereinander aus?
Wenn wir an Kongressen unsere Arbeit präsentieren, stellen wir immer nur Daten aus Subgruppen vor. Und nur jene, die gut sind.

Was sind überhaupt wichtige Indikatoren für gute Qualität?
Eine niedrige Komplikationsrate und wenig Rehospitalisationen innert eines Jahres nach Spitalaustritt. Auch die Mortalität ist ein wichtiges Kriterium, sie genügt aber nicht als alleiniger Indikator. Sie ist zudem schwer zu interpretieren, wenn die Fallzahlen klein sind. Da spielt auch das Glück eine Rolle: Stirbt von fünf Patienten keiner, ist die Mortalität null. Stirbt aber einer, beträgt sie 20 Prozent! Die Schwankungen sind enorm, wenn man weniger als zehn Patienten pro Jahr operiert. Bei vielen Diagnosen in der Kinderherzchirurgie ist das der Fall, und auch bei den Herztransplantationen.

Wäre es sinnvoll, wenigstens in Zürich die drei Herzchirurgien von Uni-Spital, Kispi und Stadtspital Triemli zusammenzulegen? Es gibt ja Pläne für ein Herzzentrum.
Unter gewissen Bedingungen finde ich ein solches gemeinsames Herzzentrum sinnvoll. Unabdingbar ist für mich, dass wir die Kinder von A bis Z dort betreuen können. Ich habe noch die Zeit erlebt, als sie im Uni-Spital operiert wurden, weil das Kispi nicht für grosse Herzeingriffe eingerichtet war. Nach der Operation musste man die Kinder verlegen, das war nicht ideal. 2003 erhielt das Kispi dann die nötige Infrastruktur. Wenn diese Bedingung nicht erfüllt wird, bleibe ich lieber im Kinderspital.

Welche Vorteile bringt ein Zentrum?
Wenn alle drei Zürcher Herzchirurgien unter einem einzigen Dach sind, erreicht man die kritische Masse besser, auf allen Gebieten. Die Qualität wird steigen, die Kosten werden sinken. Wir hätten dann im gleichen Haus für jeden Bereich einen Spezialisten: für die Blutgefässe, für die Klappen, für die Bypässe, für die Kinderherzen. Und die Zusammenarbeit all dieser Spezialisten würde einfacher.

Wie stehen die Chancen, dass das Herzzentrum realisiert wird?
Die Spitäler sind miteinander im Gespräch, entschieden ist noch nichts. Das Projekt ist nur realisierbar, wenn alle mitmachen.

Immer mehr Eingriffe am Herzen werden von Kardiologen mit Kathetern durchgeführt. Wie sieht die Zukunft der Herzchirurgie aus?
Die Kardiologie wächst, doch sie kann nicht alles. Die traditionelle Chirurgie wird immer existieren, eventuell wird sie kleiner sein. Eine grosse Zukunft hat die Hybridbehandlung, dabei führt ein Team aus Kardiologen und aus Chirurgen die Therapie zusammen durch.

Können Sie ein Beispiel geben?
Bei einer Unterentwicklung der linken Herzkammer öffnet der Chirurg den Brustkorb und reduziert den Durchmesser der Lungenarterien, durch die vorher zu viel Blut floss. Der Kardiologe setzt dann ein Drahtgeflecht, einen sogenannten Stent, in das Gefäss zwischen Lungenarterien und Aorta, damit die Verbindung zwischen Herz und Schlagader offen bleibt. Dieser Hybrideingriff durch Chirurg und Kardiologe ist einfacher und weniger belastend als die konventionelle Chirurgie.

Sie gelten als sehr sorgfältiger Chirurg, der gerne am offenen Herzen arbeitet. Im Trend sind aber minimalinvasive Eingriffe, vor allem bei den Klappen und den Bypässen. Wo sehen Sie Ihren Platz?
Auch im Kinderspital machen wir viele Eingriffe minimalinvasiv – und zwar bereits seit 2001. Vor allem aus kosmetischen Gründen. Der neue Chef im Universitätsspital, Volkmar Falk, wendet die Methode auch bei Erwachsenen an. Ich selber will das nicht mehr lernen. Ich behandle sehr gern Herzmissbildungen, rekonstruiere nicht funktionierende Herzklappen. Dazu braucht man eine dreidimensionale Vorstellung. Ich liebe Bildhauer wie Maillol, Rodin, Giacometti. Und ich habe lange Zeit leidenschaftlich getöpfert. Da lernt man, das Ganze im Auge zu behalten. Das half mir bei der rekonstruktiven Arbeit am Herzen. Wenn im Uni-Spital ein junger Erwachsener mit einer komplizierten Herzmissbildung operiert werden muss, werde immer ich gerufen.

Erstellt: 31.12.2010, 20:42 Uhr

René Prêtre, Schweizer des Jahres

Der 53-Jährige ist seit 2001 als Herzchirurg in Zürich tätig. Prêtre ist Chefarzt im Kinderspital und Professor der Universität Zürich. Der gebürtige Jurassier studierte in Genf Medizin und arbeitete in Manhattan als Notfallarzt, bevor er sich für die Herzchirurgie entschied. Er arbeitete in Kliniken in Grossbritannien und Frankreich. Im Januar 2010 wurde er zum Schweizer des Jahres gewählt.

Strittige Gesundheitspolitik

Die Schweiz hat das drittteuerste Gesundheitswesen der Welt, nur die USA und Frankreich geben prozentual mehr dafür aus (Stand 2008). Die Kosten steigen jedes Jahr, aktuell liegen sie bei 60 Milliarden Franken. Rund ein Drittel davon tragen die privaten Haushalte, das heisst die Prämienzahler. 2011 beträgt der Prämienanstieg in der Grundversicherung im Schnitt 6,5 Prozent, denn die Politik tut sich mit dem Sparen seit Jahren schwer. Just als Gesundheitsminister Didier Burkhalter Anfang Oktober den Prämienaufschlag verkündete, beerdigte der Nationalrat ein Millionen-Sparpaket. Es stammte noch aus der Ära Couchepin. Eine zweite gesundheitspolitische Vorlage, die Managed-CareModelle fördern will, wird zwischen Nationalund Ständerat hin- und hergeschoben. Die Räte sind sich nicht einig, wie hoch der Selbstbehalt für Patienten in einem Ärztenetzwerk und für solche mit freier Arztwahl betragen soll, ob 10 und 20 Prozent oder 5 und 15 Prozent.

Auch die Bemühungen der Kantone um eine Konzentration der Spitzenmedizin haben noch zu keinem Durchbruch geführt. Zwar ist ein Ausbau der Protonentherapie vorerst gestoppt. Doch im hochemotionalen Streit um die Herztransplantationen ist man nicht weiter gekommen. Zürich, das gegenüber Bern und Lausanne ins Hintertreffen geraten war, setzte mit einem politischen Powerplay einen Aufschub des Konzentrationsentscheides bis 2013 durch. Im Sommer überraschten die Zürcher mit Plänen für ein neues Herzzentrum: Die Herzchirurgien des Uni-Spitals, des Stadtspitals Triemli und des Kinderspitals sollen zusammengelegt werden. Erst war die Rede von einem «Herztower» inmitten der Stadt, es werden aber auch andere Standorte geprüft. Die drei Spitäler führen derzeit Gespräche. Was daraus wird, ist offen. René Prêtre als Chef der Kispi-Herzchirurgie befürwortet den Zusammenschluss.

Die Wahl zum Schweizer des Jahres hat Prêtre und dem Kinderspital viel Goodwill und auch ausserordentliche Spenden eingebracht. Der Herzchirurg, der jedes Jahr einen Einsatz in Moçambique leistet, möchte nun auch Kindern in anderen Ländern helfen. Er plant unter anderem eine Zusammenarbeit mit Beat Richner in Kambodscha.

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