Wie viel ist ein gerettetes Leben wert?

Nicht alles, was die Medizin heute zu leisten vermag, ist bezahlbar. Das wirft heikle Fragen auf, um die sich Politiker bisher drückten. Nun zwingt sie ein Bundesgerichtsurteil, die Debatte doch noch zu führen.

Beträge um die 100'000 Franken pro gerettetes Menschenlebensjahr gelten als angemessen: Karrikatur von Schaad.

Beträge um die 100'000 Franken pro gerettetes Menschenlebensjahr gelten als angemessen: Karrikatur von Schaad.

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Das Thema ist derart delikat, dass die meisten Politiker lieber die Finger davon lassen. Es geht um Fragen wie: Wie viel ist uns die Gesundheit wert? Darf eine Behandlung im Extremfall auch mehrere Millionen kosten? Und welcher Nutzen muss den Kosten gegenüberstehen?

Noch unangenehmer liesse sich auch fragen: Wie viel ist ein gerettetes Menschenleben wert? Und wie viel darf die Linderung von Schmerzen kosten? Wer solche Fragen beantwortet, läuft Gefahr, sich unbeliebt zu machen. Zum Beispiel bei den Wählerinnen und Wählern, was bekanntlich das Letzte ist, was Politiker wollen. «Alle entfliehen der Debatte, weil sie heikel ist», beobachtet FDP-Nationalrat und Arzt Ignazio Cassis.

Bundesgericht statt Politik

So liess die Politik die Fragen bislang unbeantwortet. An ihrer Stelle hat kürzlich das Bundesgericht entschieden – und mangels gesetzlicher Vorgaben selbst Grenzen gezogen. Konkret ging es um den Fall einer Patientin, die an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe leidet. Dagegen hatten ihr die Ärzte das Medikament Myozyme verschrieben. Dieses steht nicht auf der Spezialitätenliste kassenpflichtiger Medikamente, wurde aber bis vor kurzem von den meisten Versicherern bezahlt – nicht jedoch von der Krankenkasse der klagenden Patientin. Im letzten November kam der Fall vor Bundesgericht: Es hatte zu entscheiden, ob die Krankenkasse für die Behandlung jährlich rund eine halbe Million Franken zahlen muss.

100'000 Franken pro Lebensjahr

Die Richter stellten folgende Überlegung an: In der Schweiz gebe es ungefähr 180'000 Personen, die unter einer ähnlich eingeschränkten Lebensqualität litten wie die Morbus-Pompe-Patientin – nämlich unter einem beschränkten Gehvermögen. Mit einem Aufwand von jährlich einer halben Million Franken lasse sich wohl auch die Lebensqualität dieser Menschen in vergleichbarem Ausmass verbessern – etwa durch operative Massnahmen, die bisher aus Kostengründen nicht durchgeführt worden seien.

Betreibe man nun bei der Morbus-Pompe-Patientin einen solchen Aufwand, fuhr das Bundesgericht fort, «wäre im Lichte der Rechtsgleichheit kein Grund ersichtlich, allen anderen Patienten in vergleichbarer Lage einen gleichen Aufwand zu verweigern». Dadurch entstünden aber jährliche Kosten von rund 90 Milliarden Franken, was dem 1,6-Fachen der Gesamtkosten des Gesundheitswesens entspreche. Dies könne der obligatorischen Grundversicherung nicht zugemutet werden, befanden die Bundesrichter. Und sie kamen zum Schluss: «Ist der Aufwand nicht verallgemeinerungswürdig, so kann er aus Gründen der Rechtsgleichheit auch im Einzelfall nicht erbracht werden.»Die Richter gingen in ihrem Grundsatzurteil gar noch einen Schritt weiter. Sie bemängelten, dass in der medizinischen Praxis heute «eine Art implizite oder verdeckte Rationierung» stattfinde – ohne dass es dafür allgemein anerkannte Kriterien gebe. Dies führe zu Rechtsunsicherheit und Rechtsungleichheit, weil nicht alle Ärzte und Krankenkassen gleich entscheiden würden. So dachten die Richter gleich selbst über eine Limite nach und zitierten dabei aus der gesundheitsökonomischen Literatur, wo «Beträge in der Grössenordnung von maximal ca. 100'000 Franken pro gerettetes Menschenlebensjahr noch als angemessen betrachtet» würden.

«Nicht den Richtern überlassen»

«Was hier das Bundesgericht entschieden hat, ist bedeutender als vieles, was in der Verfassung steht», sagt SP-Nationalrat und Patientenvertreter Jean-François Steiert. Auch Ignazio Cassis ist der Ansicht, solche Entscheide müsse die Politik treffen: «Man darf derart wichtige und heikle Fragen nicht Bundesrichtern überlassen.» Cassis will dies aber nicht als Rüge am Gericht verstanden haben. Im Gegenteil: Der Tessiner Arzt ist froh, dass sich das Gericht nicht wie die Politik um die delikate Angelegenheit gedrückt hat, sondern mit dem Urteil nun Bundesrat, Parlament und Verwaltung unter Zugzwang setzt.

Der Freisinnige hat im März einen Vorstoss eingereicht, in dem er den Bundesrat auffordert, das Heft in die Hand zu nehmen. Er schlägt vor, dass die Nationale Ethikkommission, die Akademie der medizinischen Wissenschaften und die Eidgenössische Kommission für Grundsatzfragen nun entsprechende Grundlagen erarbeiteten. Darauf soll der Bundesrat mit einem Bericht eine politische Debatte auslösen. Cassis’ Weckruf stösst auf breite Zustimmung. Vertreter sämtlicher Parteien haben den Vorstoss unterzeichnet, was äusserst selten vorkommt.Auch SP-Nationalrat Steiert hofft, das sich die Politik jetzt bewege. Es werde aber wohl schwierig, allgemeine Kriterien in einem Gesetz oder einer Verordnung festzuhalten. Man müsse den Einzelfall würdigen. Steiert könnte sich daher vorstellen, die Entscheide an ein Fachgremium – etwa eine Ethikkommission – zu delegieren. Das hätte den Vorteil, dass die Politiker nicht selbst entscheiden müssten.

Heute wird willkürlich rationiert

Eine fixe Kostengrenze von 100 000 Franken pro gerettetes Lebensjahr hält auch Ruth Baumann-Hölzle, Leiterin des Instituts für Ethik im Gesundheitswesen und Mitglied der Nationalen Ethikkommission, für nicht sinnvoll. Sie plädiert stattdessen dafür, jeweils die Wirksamkeit einer Behandlung gegen deren Kosten abzuwägen. Ein Hustenmittel lindere ja nicht gleich viel Leid wie eine teure Operation oder ein teures Krebsmedikament. Bis anhin habe die Politik aber wenig darüber nachgedacht. Daran änderte auch der Fall von Alt-Bundesrat Hans Peter Tschudi nichts. Ihm wurde Ende der 1990er-Jahre ein teures Blutstillungspräparat verweigert, was vorübergehend für eine Debatte sorgte, die aber schnell versandete.

Die Politik sei jedoch «eminent gefordert», findet Baumann-Hölzle. Denn: «Wir haben begrenzte Mittel und müssen uns fragen, wie wir damit umgehen.» Mangels klarer Kriterien finde die Rationierung heute implizit und willkürlich statt – durch Pfleger und Mediziner vor Ort. Das sei ethisch bedenklich, findet Baumann-Hölzle. Es brauche eine neutrale Stelle und allgemein verbindliche Kriterien.«Andere Länder sind uns voraus», sagt Gesundheitsökonom Willy Oggier. Dort werde zum Beispiel festgelegt, was ein schmerzfreies Jahr kosten dürfe. SP-Mann Steiert stellt auch zur Debatte, ob alle gleichbehandelt werden sollten. Heute sei dies nicht der Fall: «Als Nationalrat wird man schneller behandelt als ein Bauarbeiter aus Portugal.»CVP-Nationalrätin Ruth Humbel räumt ein, dass die Schweiz in dieser Diskussion hinterherhinke. Bevor man zur Rationierung schreite, müsse man aber das Potenzial der Rationalisierung ausschöpfen. Das findet auch der FDP-Ständerat und Präventivmediziner Felix Gutzwiller. Er hält es für problematisch, dass die Krankenkassen das Gerichtsurteil nun verallgemeinerten und anderen Morbus-Pompe-Patienten das teure Medikament ebenfalls nicht mehr bezahlten.Darüber ärgert sich auch die Pharma. Ihrer Ansicht nach verstösst das Verweigern des Medikaments gegen die Menschenwürde. Gutzwiller will nun vom Bundesrat wissen, wie dieser gedenke, den «einschleichenden Rationierungsbestrebungen der Kassen im Interesse der Patienten entgegenzuwirken».

Bund interveniert bei Kassen

Eine erste Sofortmassnahme hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bereits getroffen. Es schickte am 30. März allen Krankenkassen einen eingeschriebenen Brief. Darin fordert es die Versicherer auf, weiterhin jeden Einzelfall zu prüfen. Sie dürften nicht aufgrund des Bundesgerichtsurteils allen die Bezahlung von Myozyme verweigern.

Bis zu den Sommerferien erarbeitet das BAG zudem ein Konzept, wie im Fall von seltenen Krankheiten zu verfahren ist. Andreas Faller vom BAG könnte sich etwa einen Fonds vorstellen, der für solche Behandlungen aufkommen würde. Wie dieser gespeist werden soll, lässt er offen. Ferner hält Faller einen Ethikrat für denkbar, der in Streitfällen die Kosten gegen den Nutzen abwägen würde. Bevor man rationiere, müsse man aber erst die Effizienz steigern und die immer noch vorhandenen Sparpotenziale ausreizen. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 14.04.2011, 22:44 Uhr

Teure Krankheiten

Mukopolysaccharidose: Die verschiedenen Typen dieser Stoffwechselkrankheit führen zu lebensbedrohlichen Schäden an Skelett, Haut und Organen. Die Krankheit ist unheilbar, kann aber offenbar durch neue Medikamente teilweise unter Kontrolle gehalten werden. Eine Therapie mit den Präparaten Naglazyme oder Elaprase kostet allerdings für ein 20 Kilogramm schweres Kind rund eine halbe Million Franken pro Jahr. Die Jahreskosten für eine Therapie mit dem Arzneimittel Aldurazyme betragen für einen 70 Kilo schweren Erwachsenen gar 900'000 Franken.

PNH: Die Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, kurz PNH, führt zur Auflösung roter Blutkörperchen, zu Blutarmut und letztlich zum Tode. Ein Kontrollieren der Krankheit soll mit dem neuartigen Medikament Soliris möglich sein – für 600'000 Franken pro Jahr.

Gaucher-Syndrom:
Die Gaucher-Krankheit ist eine Stoffwechselstörung, mit Folgen für Organe, Skelett, Nervensystem, teils auch für die geistige Entwicklung
sowie die Lebenserwartung. Die Symptombekämpfung mit dem Medikament Cerezyme kann für eine 50 Kilogramm schwere Person Kosten von 500'000 Franken im Jahr erreichen.

Morbus Fabry: Die Fabry-Krankheit, in Ursache und Symptomen mit dem Gaucher-Syndrom verwandt, wird mit den Enzym-Medikamenten Fabrazyme und Replagal bekämpft. Doch deren regelmässige Einnahme kostet zwischen 150'000 und 330'000 Franken pro Jahr.

(Fabian Renz)

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