Krebstherapien: Kritisierte Kassen suchen Lösung gegen Preiswillkür

Die Krankenkassen stehen wegen willkürlicher Entscheide über die Vergütung teurer Behandlungen in der Kritik. Nun soll es verbindliche Krierien geben.

Patienten in gleichen Situationen werden ungleich behandelt, stellt eine Studie fest: Vor allem die Krebsbehandlung wird diskutiert, da es oft neue Therapien gibt. Foto: Plainpicture

Patienten in gleichen Situationen werden ungleich behandelt, stellt eine Studie fest: Vor allem die Krebsbehandlung wird diskutiert, da es oft neue Therapien gibt. Foto: Plainpicture

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Eine neue Gentherapie gegen Lymphdrüsenkrebs für 370'000 Franken oder ein Medikament gegen zystische Fibrose für 160'000 Franken: Immer häufiger erhalten die Krankenkassen Gesuche für Therapien, die nicht kassenpflichtig sind. Bei der Behandlung von Krebs fällt mittlerweile jedes dritte Medikament in die Kategorie des sogenannten Off-Label-Use von Medikamenten. Zwischen 2014 und 2018 haben sich die Anträge für die Kostenübernahme im Off-Label-Bereich vervierfacht. 2018 stellten Ärzte und Spitäler rund 25'000 Gesuche, wie der Kassenverband Santésuisse mitteilt. Die Kosten für die Medikamente beliefen sich 2018 gemäss einer Branchenschätzung auf 200 bis 300 Millionen Franken. Dazu kommen administrative Kosten für die Kassen von 20 Millionen.

Die Versicherer beklagen, dass die Ausnahmen für nicht kassenpflichtige Medikamente immer mehr zum Normalfall würden. Die behandelnden Ärzte, insbesondere Onkologen, kritisieren dagegen die willkürlichen Entscheide der Kassen. So drohte Thomas Cerny, der Präsident der Krebsforschung Schweiz, im August damit, die Namen zahlungsunwilliger Kassen zu veröffentlichen. Der Ausnahmeartikel im Gesetz räume den Kassen zu viel Spielraum und zu viel Macht ein, kritisierte der Onkologe gegenüber Tamedia. Dies sei gerade bei lebensbedrohenden Krankheiten stossend.

«Ziel ist eine Branchenlösung, die einen landesweit einheitlichen Zugang zu innovativen Therapien gewährleistet»Guido Klaus, Leiter Ökonomie und Politik bei Helsana

Laut einer kürzlich in der «Tagesschau» von SRF veröffentlichten Studie der Universität Basel lehnen die Kassen etwa ein Drittel der Gesuche für nicht kassenpflichtige Krebsmedikamente ab. Auch Patienten in gleichen Krankheitssituationen würden ungleich behandelt, sogar innerhalb der gleichen Kasse, stellen die Studienautoren fest.

Helsana will einheitliche Branchenlösung

Doch nun wollen die Kassen Reformen bei der Anwendung der Ausnahmeklausel. Sowohl der Kassenverband Santésuisse wie auch die zum Konkurrenzverband gehörenden Helsana und CSS haben diesen Monat ihre Forderungen aufgestellt. Denn die Kassen sehen sich zu Unrecht am Pranger, wenn die Medien jeweils über schwer kranke Patienten berichten, denen eine Therapie verweigert wird.

«Ziel ist eine Branchenlösung, die einen landesweit einheitlichen Zugang zu innovativen Therapien gewährleistet», sagt Guido Klaus, Leiter Ökonomie und Politik bei Helsana. Diese Kriterien sollen für alle Versicherer verbindlich sein. «Bei einem nicht zugelassenen Arzneimittel muss ein Konsens darüber bestehen, in welchen Fällen und unter welchen Voraussetzungen das Medikament vergütet werden soll», sagt Klaus. Die verbindlichen Kriterien müssten sicherstellen, dass Patienten in vergleichbaren Situationen gleich behandelt würden.

Kassen lehnen etwa ein Drittel der Gesuche für nicht kassenpflichtige Krebsmedikamente ab: Patientin wird betreut. (Symbolbild) Foto: Peter Fischli (Keystone)

Im Grundsatz seien sich die Versicherer einig, die Gespräche über Details aber noch im Gang, sagt Klaus. Helsana strebe eine rasche Lösung an, die ohne Gesetzesänderungen umgesetzt werden kann. Die Versicherung schlägt vor, ein externes Expertengremium zur Beurteilung neuer Therapien einzusetzen. Vorbild könnte die Eidgenössische Arzneimittelkommission sein, die heute gegenüber dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) Empfehlungen abgibt. Für Krebstherapien müsste allenfalls sogar eine eigene Expertenkommission eingesetzt werden, weil in diesem Bereich laufend neue Therapien auf den Markt kämen. Für Patienten, die mit einem negativen Entscheid nicht einverstanden sind, fordert Helsana eine Ombudsstelle.

Medikamente sollen rascher kassenpflichtig werden

Der Verband Santésuisse, der über 40 Kassen vertritt, will sich zu einer Branchenlösung noch nicht äussern. Einig sei man sich aber unter den Kassen über den Handlungsbedarf, sagt Sprecher Manuel Ackermann. Kooperationen unter den Kassen seien denkbar, sofern sie im Interesse der Prämienzahler und der Patienten lägen. Zur Beurteilung des Nutzens eines nicht kassenpflichtigen Medikaments hätten die Vertrauensärzte der Kassen bereits ein anerkanntes Bewertungsinstrument entwickelt, das zu einheitlichen Entscheiden beitrage, sagt Ackermann.

Bei den nicht kassenpflichtigen Medikamenten müssen die Kassen mit den Pharmafirmen den Preis aushandeln. 

Der therapeutische Nutzen muss laut dem Ausnahmeartikel in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten des Medikaments stehen. Die hohen Preise, die die Pharmafirmen oft für neue Therapien verlangen, sind denn auch einer der Gründe, warum die Kassen ein Gesuch ablehnen. Die Preisforderungen der Hersteller sind aber auch der Grund, warum das Bundesamt für Gesundheit bei Neuzulassungen zur Kassenpflicht zurückhaltend ist.

Bei den nicht kassenpflichtigen Medikamenten und Therapien müssen die Kassen mit den Pharmafirmen jeweils den Preis aushandeln. Helsana schlägt nun vor, dass die Versicherer gegenüber der Pharmaindustrie als Kollektiv auftreten, um die Verhandlungsmacht zu erhöhen.

Santésuisse sowie die CSS möchten hingegen die Kostenübernahme für ein nicht zugelassenes Medikament zeitlich limitieren. Wenn der Hersteller wisse, dass die Kassen ein Medikament nur für eine bestimmte Zeit unter der Ausnahmeklausel finanzieren müssten, werde der Druck zur Kassenpflicht und die Bereitschaft der Hersteller zu Preiskonzessionen erhöht. Heute sind die Pharmafirmen oft gar nicht daran interessiert, dass ein neues Medikament kassenpflichtig wird, weil sie unter der Ausnahmeklausel höhere Preise realisieren können.

Erstellt: 26.10.2019, 07:24 Uhr

100 Millionen Franken gespart

Der Bund überprüft alle drei Jahre die Preise der Arzneimittel auf der Spezialitätenliste, die von der obligatorischen Krankenversicherung vergütet werden. 2019 resultierten daraus Einsparungen von rund 100 Millionen Franken. In der Überprüfungsrunde 2012–2014 hatten die Preise um rund 600 Millionen Franken gesenkt werden können. 2015 und 2016 konnte keine Überprüfung stattfinden, weil erst die Verordnungsbestimmungen revidiert werden mussten. Pharmafirmen hatten gegen die Überprüfungsmethoden geklagt.

Das Bundesamt für Gesundheit senkt nun die Preise von 257 Originalpräparaten um durchschnittlich 16,3 Prozent, wie es am Freitag mitteilte. Bei den übrigen 221 der 478 überprüften Originalpräparate war laut der Behörde keine Preissenkung möglich. Bei 10 Originalpräparaten sei offen, ob die Preissenkungen umgesetzt werden könnten, da Beschwerden angekündigt seien. Gleichzeitig mit den Originalpräparaten wurden auch Generika überprüft. Bei 178 von 313 dieser Arzneimittel führt die Überprüfung ebenfalls zu einer Preissenkung. (sda)

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