Operations-Roboter nützen Schweizer Patienten wenig

«Da Vinci» heisst die Maschine, die etwa Prostata-Krebs operiert und ziemlich viel kostet. Eine Studie zeigt nun, was sie bringt.

Karikatur: Felix Schaad

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Die Roboterchirurgie hat sich in der Schweiz längst etabliert. 15 Jahre nachdem das erste und bis heute einzige Operationssystem namens «Da Vinci» auf den Markt gekommen ist, besitzt jedes grössere Spital, das etwas auf sich hält, dieses Gerät. «Wir haben eine der grössten Roboterdichten der Welt», sagt Tullio Sulser, Direktor der Klinik für Urologie am Unispital Zürich (USZ). Von den geschätzt 28 Da Vincis in der Schweiz kostet jeder rund 2 Millionen Franken in der Anschaffung und geschätzte 200'000 Franken jährlich für den Unterhalt.

Patienten erging es kaum besser

Der Siegeszug der teuren Hightech­methode hat allerdings einen Haken: Ob Patienten überhaupt einen Nutzen davon haben, ist umstritten. Vor allem die Urologen, die Da Vinci am meisten nutzen, diskutieren schon länger heftig darüber. Jetzt, 15 Jahre nach Markteinführung, bringt eine Studie im angesehenen Fachblatt «The Lancet» Klärung. Mediziner um Robert Gardiner von der Universität Queensland im australischen Brisbane untersuchten darin den häufigsten Robotereingriff, die vollständige Entfernung der Prostata bei Krebs. Dabei operierten zwei sehr erfahrene Chirurgen bei 308 Prostatakrebspatienten entweder mithilfe des Roboters in einem Schlüssellocheingriff oder traditionell in einer offenen Operation. Welche Methode angewandt wurde, entschied dabei das Los. Die Studie ist die bis jetzt beste zum Thema.

Das Resultat ist ernüchternd: Demnach haben Patienten kaum Vorteile, wenn sie mit der Unterstützung des Roboters statt konventionell operiert werden. Drei Monate nach dem Eingriff kam es in beiden Patientengruppen fast gleich häufig zu Inkontinenz (rund 70 Prozent) und Erektionsstörungen (30 Prozent). Auch die Anzahl Tage, während derer die Patienten krankgeschrieben waren, unterschied sich statistisch nicht nachweisbar. Schmerzen und die körperliche Verfassung verbesserten sich nach dem Robotereingriff zwischenzeitlich etwas, doch auch hier fand sich nach drei Monaten kein Unterschied mehr.

Ohne Roboter keine Patienten

«Der Nutzen für den Patienten ist kleiner als bisher angenommen», sagt Tullio Sulser. Dieser äussere sich vor allem in einem geringeren Blutverlust und weniger Bluttransfusionen. Der USZ-Urologe teilt die Einschätzung der Studienautoren: «Der Operateur, nicht die Maschine, macht den Unterschied.» Die «Lancet»-Studie bestätigt damit, was sich aufgrund früherer Untersuchungen abgezeichnet hat: Entscheidend ist die Erfahrung des operierenden Arztes.

Daten über einen längeren Beobachtungszeitraum haben die australischen Mediziner noch nicht veröffentlicht. Sie sind dabei, die Patienten nach ein und zwei Jahren nachzuuntersuchen. Bei den Nebenwirkungen erwarten Fachleute allerdings keine wesentlichen Änderungen der Resultate. Auch nicht dazu, wie gut der Krebs mit der jeweiligen Methode wegoperiert wurde.

Der Arzt sitzt an den Steuerhebeln

Die Entfernung der Prostata ist das wichtigste Einsatzgebiet von Operationsrobotern. In der Schweiz werden gemäss Sulser zwischen 80 und 90 Prozent aller Prostataentfernungen auf diese Weise vorgenommen. Inzwischen sind jedoch verschiedene weitere Anwendungen hinzugekommen. Am Universitätsspital Zürich zum Beispiel werden unter anderem auch an Niere, Harnblase, Dickdarm und Magen vereinzelt Da-Vinci-Operationen gemacht.

Bei der Methode sitzt der Operateur jeweils abseits vom Patienten an einer Konsole, auf der die Stelle des Eingriffs dreidimensional und vergrössert abgebildet ist. Mithilfe von Hebeln steuert er die Arme des Roboters, an denen die chirurgischen Instrumente befestigt sind. Der Eingriff selber geschieht minimalinvasiv durch kleine Öffnungen.

Ein Eingriff per Computerarm ist bis zu 3000 Franken teurer, als wenn ein Arzt operieren würde.

Die Vorteile des Verfahrens erschienen Ärzten und Patienten von Beginn weg so offensichtlich, dass wissenschaftliche Untersuchungen gar nicht erst abgewartet wurden. Dabei bestimmte zunehmend die Nachfrage das Angebot. Wie der «Tages-Anzeiger» vor einem Jahr berichtete, ging am Triemlispital Zürich die Zahl der Prostatakrebspatienten immer mehr zurück, als man dort keinen Da-Vinci-Roboter hatte. Zudem fand sich niemand für eine neu zu besetzende Urologenstelle. Erst als das Operationssystem angeschafft wurde, stieg die Patientenzahl wieder und konnte die offene Facharztposition besetzt werden. Auch Sulser bestätigt: «Ohne Da Vinci würden selbst bei uns am Unispital die Prostatakrebspatienten ausbleiben.» Der Roboter sei ein Angebot, das man im Sortiment haben müsse, so Sulser.

Operateure mit wenig Erfahrung

Finanziell lohnt sich ein Operations­roboter für die Spitäler nicht. Sulser schätzt alleine die Mehrkosten auf 1500 bis 3000 Franken pro Eingriff, wenn er mit dem Roboter durchgeführt wird. Diese müssen die Spitäler selber übernehmen, denn die Grundversicherung bezahlt unabhängig von der Operationsmethode gleich viel. Immerhin lassen sich mit Da Vinci gewisse Kosten einsparen, auch darauf deutet die «Lancet»-Studie hin. So ist die Operationszeit im Durchschnitt eine halbe Stunde kürzer, und die Patienten sind ein bis anderthalb Tage weniger lange im Spital. Und schliesslich hat das Robotersystem für den Operateur Vorteile. Anders als bei einem offenen Eingriff kann er während des drei- bis vierstündigen Eingriffs sitzen und ermüdet weniger.

Ein Grund, wieso sich die Roboter nicht rechnen, ist die geringe Auslastung. Es gibt schlicht zu viele davon. «Manche Kliniken nehmen deshalb Eingriffe vor, bei denen die Verwendung von Da Vinci wenig Sinn macht», sagt Agostino Mattei, Chefarzt Urologie am Luzerner Kantonsspital. Das verschärft zusätzlich die ohnehin problematische Situation an vielen Kliniken bei der vollständigen Prostataentfernung. (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 03.10.2016, 10:05 Uhr

Fallzahlen

Nicht alle Urologen haben genug Operationsroutine

Schweizweit gibt es keine verbindlichen Vorgaben, wie viele Prostatapatienten an einem Spital mindestens operiert werden müssten. Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), welche Prostatakrebszentren auch in der Schweiz akkreditiert, verlangt, gestützt auf Studien, mindestens 25 Eingriffe pro Jahr und Operateur, sowie 50 Eingriffe pro Jahr und Klinik. Der Kanton Zürich zum Beispiel schreibt jedoch lediglich eine Mindestzahl von zehn Operationen pro Klinik und Jahr vor. Diese Zahlen finden viele als zu tief. Auch ohne Operationsroboter führen viele Kliniken den Eingriff selten durch. So gilt unabhängig von Da Vinci: Je häufiger operiert wird, desto besser ist der Chirurg und das ganze Team.

In der Schweiz haben gerade mal fünf Zentren ein entsprechendes Zertifikat: die Unispitäler Bern, Genf und Zürich sowie die Kantonsspitäler Luzern und Aarau. Ein Blick auf die Fallzahlen, die der Bund von den Spitälern jährlich erhält, zeigt: Lediglich 20 Kliniken erfüllten 2014 das Kriterium der Deutschen Krebsgesellschaft mit mindestens 50 vollständigen Prostataentfernungen. Mehr als doppelt so viele (51) lagen darunter, 21 davon sogar unter zehn Eingriffen. So empfiehlt Agostino Mattei, Chefarzt Urologie am Luzerner Kantonsspital: «Patienten sollten sich eher für einen erfahrenen Chirurgen als für eine Technologie entscheiden.» (fes)

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