Dr. med. Unzuverlässig

Darm abhören, Schilddrüse abtasten, Gehör prüfen: Viele Untersuchungen beim Arzt sagen kaum etwas aus. Trotzdem werden sie seit Jahrzehnten gemacht.

Untersuchung mit dem Stethoskop: Diese Tradition vermittelt dem Patienten, dass er ernst genommen wird. Bild: Keystone/Arno Burgi

Untersuchung mit dem Stethoskop: Diese Tradition vermittelt dem Patienten, dass er ernst genommen wird. Bild: Keystone/Arno Burgi

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Wenn der Doktor sein Stethoskop zückt, das Herz abhört oder den Blutdruck misst, ist vielen Patienten die Anspannung ins Gesicht geschrieben: Hoffentlich findet er jetzt nichts. Wüssten sie, wie unzuverlässig viele klinische Untersuchungen sind, wäre ihre Ehrfurcht wohl dahin.

Nach grossen Bauchoperationen zum Beispiel ist es üblich, dass der Arzt den Bauch abhört. Aus dem Gluckern, Rumoren und Gurgeln zieht er Rückschlüsse. Unter anderem bestimmt er anhand der Darmgeräusche, wann der Patient nach der Operation mit der Nahrungsaufnahme beginnen kann. Genauso gut könnte der Doktor aber auch eine Münze werfen. Es käme etwa auf dasselbe heraus.

«Die Darmauskultation ist nicht verlässlich.»Neue US-Studie

US-Mediziner stellten diese sogenannte Darmauskultation nämlich jüngst in einer Studie mit fortgeschrittenen Medizinstudenten und 124 Patienten auf die Probe: Die Darmgeräusche sagten mehrheitlich weder etwas darüber aus, wann der Patient nach der Operation das Essen wieder vertrug, noch wann er wieder aufs WC konnte. «Die Darmauskultation ist nicht verlässlich», fassen die Studien­autoren ihre Ergebnisse zusammen, die sich mit denen früherer Studien decken.

Die Beurteilung variiert von Arzt zu Arzt

In einem anderen Experiment wurden zum Beispiel 41 Ärzten verschiedene Tonaufnahmen von Darmgeräuschen vorgespielt. Diese stammten sowohl von Gesunden als auch von Patienten mit Darmverschluss oder mit vorübergehender Darmträgheit nach einer Operation. Bloss in einem von drei Fällen erkannten die Ärzte ge­sunde Darmgeräusche. Und nur in einem von fünf Fällen gelang es ihnen, die krankhaften Geräusche richtig einzuordnen. Fazit: «Die Darmauskultation ist keine hilfreiche Methode, um Patienten mit normalen Darmgeräuschen von solchen mit krankhaften zu unterscheiden», stellten die Studienautoren in der Fachzeitschrift «Diseases of the Colon and Rectum» fest.

Bloss in einem von drei Fällen erkannten die Ärzte ge­sunde Darmgeräusche.

Seit dem frühen 20. Jahrhundert wird das Abhören des Darms empfohlen und weitgehend unhinterfragt praktiziert. Dabei wissen die Mediziner seit den 1960er- und 1970er-Jahren, dass der Magen – nicht der Darm – die meisten Geräusche macht, dass diese Geräusche etwa im Stundenrhythmus stark zunehmen und dann wieder minutenlang verstummen, dass sie sich in Tonhöhe, Frequenz und Lautstärke von Minute zu Minute erheblich verändern können. Ein Moment des Hinhörens hilft also kaum weiter – trotzdem wird diese Untersuchungsmethode immer noch gelehrt und praktiziert.

Genau wie etwa der Lasègue-Test bei Rückenschmerzen. Er soll – angeblich – anzeigen, ob ein Bandscheibenvorfall bestimmte Nerven quetscht. Die medizinischen Leitlinien empfehlen diesen Test. Tatsächlich aber liefert er in etwa sechs von zehn Fällen ein ­falsches Ergebnis und gaukelt die Nervenkompression nur vor.

Warnungen aus dem 19. Jahrhundert

Weitere Beispiele gefällig? Um das Gehör zu prüfen, machen Ärzte unter anderem den Weber- und den Rinne-Test, benannt nach zwei Medizinern. Dabei wird an verschiedenen Stellen am Kopf eine Stimmgabel aufgesetzt oder vors Ohr gehalten. Der Weber-Test führe bei etwa jedem zweiten Patienten in die Irre, schreiben zwei Nervenspezialisten im Fachblatt «Practical Neurology». Schon 1886 warnte ein Arzt im «British Medical Journal», die altehrwürdigen Stimmgabeltests seien unsicher. Die beiden Neurologen ziehen jetzt eine noch vernichtendere Bilanz: «Mehr als 130 Jahre später wird Medizinstudenten dieses Zeugs immer noch gelehrt, obwohl es keinen Hauch von Beweis gibt, der den Einsatz dieser Tests stützt.»

Oder das Abhören der Lunge: «Selbst mit viel Erfahrung ist die Lungenauskultation oft wenig verlässlich», sagt Thomas Rosemann, Leiter des Instituts für Hausarztmedizin an der Universität Zürich. Einer der Gründe dafür ist die «Eindringtiefe» des Stethoskops von nur wenigen Zentimetern.

Zu den unzuverlässigen klinischen Tests gesellen sich weitere Faktoren, die am Ritual der Untersuchung zweifeln lassen. Da ist erstens die Interobserver-Variabilität. Auf Deutsch: Wenn mehrere Ärzte einen Patienten mit der gleichen Methode untersuchen, kommen sie noch lange nicht zum selben Schluss. Nur schon im Beurteilen, ob die Seitenbänder am Knie in Ordnung sind, ob die Schilddrüse vergrössert ist oder ob der Patient ein Herzgeräusch hat, gehen die Meinungen meist ziemlich auseinander. Das gilt übrigens auch für die Darmgeräusche (und auch für viele technische Untersuchungen wie Röntgen des Brustkorbs, Computertomogramm, MRI oder Ultra­schall).

«Blutdruckmessungen in der Arztpraxis sind höchst ungenau.»

Zweitens wird teils schlampig untersucht, wie erst kürzlich wieder eine Analyse an sechs US-Spitälern zeigte, bei der es ums korrekte Zählen der Atemzüge ging – eigentlich ganz einfach. Auffallend häufig jedoch waren in den Krankenakten von über 28'000 Patienten 18 oder 20 Atemzüge pro Minute festgehalten. Selbst bei Kranken, die im Verlauf ihrer Hospi­talisation wegen starker Atem­probleme auf die Intensivstation kamen, notierte das Fachpersonal kurz vorher oft dieselbe Atem­frequenz wie zu Beginn des Spitalaufenthalts, als der Patient noch keine Atemprobleme hatte.

Drittens können mangelndes Training oder fehlerhafte Ausführung die Aussagekraft von Untersuchungen schwächen. Ein häufiger Fehler ist zum Beispiel, dass Ärzte mit der «falschen» Seite des Stethoskops nach Herzgeräuschen suchen. Entscheidend sei bei der Herzauskultation, was der Arzt zwischen den Ohren habe, spottete einmal ein Kardiologe. In einem Experiment bekamen über 100 Allgemeinärzte zehn verschiedene Herzgeräusche zu hören. Im Schnitt erkannten sie vier der damit verbundenen Erkrankungen.

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Nicht viel besser sieht es beim Blutdruckmessen aus. «Blutdruckmessungen in der Arztpraxis sind höchst ungenau, sogar nach einem Training», lautete 2013 das Fazit einer Genfer Studie.

Trotzdem halten die Mediziner an den Untersuchungsmethoden fest. «Die sorgfältige ärztliche Untersuchung ist unabdingbar für die klinische Beurteilung des Patienten», sag Martin Perrig, Chefarzt an der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin am Berner Inselspital. Sie sei zusammen mit dem Patientengespräch der Ausgangspunkt, um weitere Abklärungen festzulegen und eine Vertrauensbeziehung aufzubauen. «Der Patient fühlt sich dadurch ernst genommen.»

«Vieles hat nur einen Placebo-Effekt»

Selbst die Autoren einer Studie, bei der sich die Darmauskultation – einmal mehr – als nicht hilfreich erwies, raten am Ende ihres Fachartikels, sie trotzdem durchzuführen. Ihre Begründung: «In den Augen des Patienten ist die Auskultation von grosser Bedeutung. Sich ans Bett des Kranken zu setzen, sich Zeit zu nehmen und konzentriert die Darmgeräusche zu hören, vermittelt den Eindruck eines aufmerksamen und umsichtigen Arztes, auch wenn die ­Auskultation nur aus Tradition gemacht wird.»

Die gesamte Untersuchung vermittle ein wichtiges Bild vom Patienten und seinem Zustand, auch wenn einzelne Tests nur begrenzte Aussagekraft hätten, argumentiert Lorenzo Käser vom Unispital Zürich. Er ist für die praktisch-klinische Ausbildung der Medizinstudenten mitverantwortlich. Es sei falsch, von der ärztlichen Untersuchung allein alle Antworten zu erwarten. Aber sie zeige, in welche Richtung weitere Abklärungen und Massnahmen gehen sollten.

«Wir wären erstaunt, wenn wir wüssten, wie viel von dem, was wir machen, nur einen Placebo-Effekt hat.»Thomas Rosemann, Universität Zürich

«Auch wenn der diagnostische Wert einzelner Test bescheiden ist, möchte ich mich davon nicht verabschieden», sagt Thomas Rosemann. «Denn den Patienten wahrzunehmen, ihn anzufassen – das ist ein Teil des Heilungsprozesses, den wir völlig unterschätzen. Wir wären erstaunt, wenn wir wüssten, wie viel von dem, was wir machen, nur einen Placebo-Effekt hat.»

Das Anschauen, Abtasten, Abhören verschafft dem Arzt Ehrfurcht und Respekt und dient – mindestens durch den Placebo-Effekt – der Heilung des Patienten. Darum: Spielen Sie das Ritual mit dem nötigen heiligen Ernst mit. Auch wenn Sie nun wissen, dass der Doktor manchmal genauso gut eine Münze werfen könnte.

(SonntagsZeitung)

Erstellt: 07.01.2018, 14:45 Uhr

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