Zwanzig Prozent könnten im schweizerischen Gesundheitswesen eingespart werden, sagte Bundesrat Alain Berset, als er sein Projekt «Gesundheit 2020» vorstellte. Das ist gut sechs Jahre her, und die Prämien für die Krankenversicherung sind seither weiter angestiegen.

Den grössten Kostenblock, die Spitäler, hat er bis jetzt noch nicht zu Einsparungen verpflichtet. Die meisten Spitäler gehören den Kantonen. Beim zweitgrössten Kostenblock, den Ärzten, hat er zweimal in den Tarif eingegriffen und Anpassungen verfügt, das letzte Mal mit Wirkung auf Anfang 2018. Doch die Ärzte haben die tieferen Tarife mit mehr Menge weitgehend ausgeglichen.

Rigorose Preissenkungen

Mehr erreicht hat Alain Berset bei den Medikamenten. Er senkte die Preise für patentgeschützte Medikamente rigoros. Alle drei Jahre werden sie vom Bundesamt für Gesundheit überprüft. Damit erreichte er immerhin eine Stabilisierung der Medikamentenkosten. Gescheitert ist er letzten April mit der Forderung, Parallelimporte dieser Präparate aus dem Ausland zuzulassen.

Im Sommer nahm sich Berset dann jene Kategorie von Medikamenten vor, deren Preise immer noch gut 50 Prozent höher liegen als die gleichen Präparate im Ausland. Es sind Wirkstoffe, deren Patent abgelaufen ist, und die anschliessend entstandenen Generika, die diesen Originalen entsprechen.

Alain Berset schlug letzten Sommer erstens ein Referenzpreissystem vor. Damit würde nur ein bestimmter Preis pro Generika von den Kassen übernommen. Wäre das gekaufte Medikament teurer, müsste der Patient die Differenz selbst bezahlen.

Zweitens will der Bundesrat die Marge der Apotheker verändern, denn die ist heute höher, je teurer das Medikament ist. Das bedeutet für den Apotheker einen Anreiz, ein teureres Medikament statt eines billigeren Generikums zu verkaufen. Der Bundesrat geht davon aus, dass dies der Grund ist, weshalb der Anteil Generika in der Schweiz tiefer ist als in den meisten Ländern Europas.

Der Bundesrat will den Vertrieb so anpassen, dass Apotheken keinen Anreiz mehr haben, teurere Medikamente zu verkaufen.

Beide Massnahmen hat der Bundesrat letztes Jahr in die Vernehmlassung geschickt. Und beide sind dabei ziemlich kritisiert worden. Gegen das Referenzpreissystem wehrt sich nicht nur die betroffene Branche, sondern auch die Ärztevereinigung FMH, der Apothekerverband Pharmasuisse und der Spitalverband H plus. Sie befürchten, dieses System könnte dazu führen, dass Patienten immer wieder auf ein Medikament eines anderen Herstellers umsteigen müssen, um keinen Zuschlag bezahlen zu müssen. Auch die Versorgung mit Medikamenten sehen sie in Gefahr, weil sich Hersteller wegen tieferer Preise aus dem Markt zurückziehen könnten. Schon heute gibt es zum Beispiel im deutschen Generikamarkt ein viel grösseres Angebot und entsprechend mehr Wettbewerb.

Auf der anderen Seite stehen der Preisüberwacher und die Krankenversicherer, die ein solches System seit Jahren fordern. Der Preisüberwacher erhofft sich Einsparungen von rund 300 Millionen Franken. Der Krankenkassenverband Santésuisse schätzt die Einsparungen auf 400 Millionen Franken, der Konkurrenzverband Curafutura gar auf 800 Millionen Franken. Von den Parteien hat sich die SVP gegen das Referenzpreissystem geäussert. Die anderen Bundesratsparteien sind im Grundsatz zwar dafür, allerdings lehnen sie die beiden vom Bundesrat vorgeschlagenen Varianten ab, teilweise weil sie ebenfalls Nachteile für die Patienten befürchten.

Studie schätzt Ersparnis tiefer

Erst nach Abschluss der Vernehmlassung – und damit entgegen den Empfehlungen des dafür zuständigen Staatssekretariats für Wirtschaft – veröffentlichte der Bundesrat eine Regulierungsfolgenabschätzung für das Referenzpreissystem, welches die Hoffnungen der Befürworter deutlich nach unten schraubt. Zwar wurde in dieser Studie ebenfalls eine maximale Kosteneinsparung von 310 bis 480 Millionen Franken errechnet; dann musste jedoch sogleich eingeräumt werden, dass dies eine statische Betrachtung sei und dass es Zusatzkosten gäbe, welche die Ersparnis verringern würden.

Kurzfristig seien trotzdem mit Einsparungen im dreistelligen Millionenbereich zu erwarten, Erfahrungen im Ausland hätten jedoch gezeigt, dass die Einsparungen in der langen Frist wieder verschwinden könnten, besonders dann, wenn statt der günstigen Generika teure Originalpräparate abgegeben würden. Da der Schweizer Markt klein ist und das Referenzpreissystem bloss gelten würde, wenn drei oder mehr Produkte verfügbar sind, hänge viel davon ab, wie sich die Hersteller verhalten würden, so die Studie.

Damit genau dies nicht passiert, hat der Bundesrat sein zweites Reformvorhaben in die Vernehmlassung geschickt. Er will die Entschädigung für den Vertrieb an die Apotheker so anpassen, dass sie keinen Anreiz mehr haben, teurere Medikamente zu verkaufen. Dazu schlägt er in zwei Varianten vor, den Vertriebsanteil von 12 auf 9 Prozent zu senken, dafür aber den Zuschlag pro Packung zu erhöhen.

Einiges deutet darauf hin, dass sich der Markteintritt bei umsatzschwächeren Generika nicht lohnt.

Diese Reform fällt bei den Bundesratsparteien komplett durch. Die FDP findet die Vorschläge «nicht ideal» und fordert eine Regelung, bei der das billigere Medikament einen Wettbewerbsvorteil habe. Die SP gibt ihrem eigenen Bundesrat die Note «ungenügend». Die Reform löse das Problem nicht. Die SVP findet, die Fehlanreize würden «sogar verschlimmert». Klar ist: je kleiner die Entschädigung in Prozent, desto weniger profitieren die Apotheker an teuren Medikamenten. Hinter den Kulissen arbeitet der Apothekerverband dem Vernehmen nach an einem Modell, bei dem der Vertriebsanteil auf 3 Prozent gesenkt würde. Im Gegenzug würden die Apotheken mehr pro Packung verdienen – und besonders die billigen Medikamente deutlich teurer.

Es gibt jedoch noch einen anderen Grund für den tiefen Anteil an Generika in der Schweiz. Nimmt man nur die zwanzig umsatzstärksten Wirkstoffe, bei denen das Patent abgelaufen ist, beträgt deren Anteil hohe 73 Prozent. Das deutet darauf hin, dass sich der Markteintritt bei umsatzschwächeren Wirkstoffen nicht lohnt. Die Generikaindustrie beklagt sich seit Jahren über die hohen Kosten, die bei der Prüfung und Registrierung von Medikamenten bei Swissmedic und beim Bundesamt für Gesundheit anfallen.

«Um den Anteil an Generika zu erhöhen, müssen wir auch Hürden abbauen», sagt Nationalrätin und Gesundheitsspezialistin Bea Heim (SP, SO). Es gebe ein wachsendes Problem, dass bei Medikamenten immer öfter Lieferengpässe auftreten. «Oft müssen Ärzte für ihre Patientinnen und Patienten die Medikation umstellen, was nicht selten zu gesundheitlichen Schwierigkeiten führt», sagt Heim. FDP-Gesundheitspolitiker Philippe Nantermod (VS) fügt an, man müsse sich überlegen, ob man bei diesen seit Jahren im Einsatz stehenden Wirkstoffen die Anerkennung durch die EU als gleichwertig akzeptieren könne.

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