Krankenkassen werden um Millionen betrogen

Ob Brustvergrösserung oder Badezimmerrenovation: Versicherte versuchen immer wieder, Leistungen einzufordern, die ihnen nicht zustehen.

Feedback

Tragen Sie mit Hinweisen zu diesem Artikel bei oder melden Sie uns Fehler.

Ihr Facebook-Profil hatte sie verraten. Die 43-jährige Kundin der Helsana änderte ihr Foto auf dem Profil, obwohl sie der Krankenkasse vorgab, zu dieser Zeit im Koma zu liegen. Ihr versuchter Versicherungsbetrug flog dadurch auf. Die aus Kroatien stammende Frau brachte einen Spitalarzt in ihrem Heimatland dazu, ihr eine Rechnung auszustellen, laut der sie einen Monat auf der Intensivstation lag, davon drei Wochen im Koma. Der Betrag: 80'000 Franken. Die hohe Summe erschien der Helsana verdächtig, weshalb die Firma das Krankenhaus in Kroatien kontaktierte. Dort war aber kein Patientendossier zu finden.

Nicht immer sind Versicherungsbetrüger so erfinderisch. So liess etwa ein anderer Helsana-Kunde das Badezimmer seiner Ferienwohnung in Portugal renovieren und schickte die Rechnung seiner Krankenkasse. Ob der Versicherte darauf spekulierte, dass bei der Helsana niemand Portugiesisch versteht oder ob es ein Versehen war, blieb unklar.

Nicht nur Privatkunden versuchen Krankenkassen zu prellen, auch Ärzte, Therapeuten oder andere Leistungserbringer gehören zu den Tätern. So entdeckte die Groupe Mutuel etwa, dass ein Radiologe für nicht erbrachte Leistungen 90'000 Franken verrechnet hatte.

Die Deliktsummen zeigen, dass es sich für Krankenkassen lohnt, gegen Versicherungsmissbrauch vorzugehen. Wie eine Umfrage bei mehreren grossen Krankenversicherungen zeigt, haben viele mittlerweile ein eigenes spezialisiertes Team aufgebaut. So etwa die Luzerner CSS, gemessen an der Zahl der Grundversicherten die grösste Kasse der Schweiz. Die Abteilung umfasst vier ­Spezialisten, zwei von ihnen haben früher als Kriminalpolizisten gearbeitet.

Hunderte Fälle pro Jahr

Pro Jahr bearbeitet die CSS 300 bis 400 Missbrauchs- und Betrugsfälle. In den letzten zwei Jahren belief sich die dadurch eingesparte Summe auf jeweils 3 bis 3,5 Millionen. «Im laufenden Jahr haben wir dieses Niveau schon fast erreicht», sagt Generalsekretärin Philomena Colatrella. Eine Prognose für das Gesamtjahr will sie nicht abgeben. Es sei möglich, dass die grossen Fälle bereits in den ersten Monaten angefallen seien.

In der Summe sind Gelder enthalten, die fehlbare Kunden und Leistungserbringer zurückzahlen. Zudem auch jener Betrag, den die CSS durch das Aufdecken von Betrugsfällen eingespart hat. Die Zahlen der einzelnen Krankenkassen sind kaum vergleichbar, weil die Beträge unterschiedlich berechnet werden. Die Swica etwa spart pro Jahr gut 3 Millionen Franken ein. Das fünfköpfige Team der Helsana, welches ausschliesslich Betrügereien in der Schweiz nachgeht, deckt pro Jahr über 200 Fälle mit einer Deliktsumme von rund 5 Millionen Franken auf. Die Groupe Mutuel berechnet den Betrag nicht gesondert.

Missbrauchsbekämpfung ist bei den Krankenkassen eine junge Disziplin. So begann die CSS 2013 damit, ebenso die Konkurrentin Swica. Bei Letzterer gehen vier Personen verdächtigen Fällen nach. Bei der Helsana sind es fünf Mitarbeiter. In der Auslandsabteilung kümmern sich weitere 18 Angestellte um Betrugsbekämpfung, aber nicht ausschliesslich. Bei der Groupe Mutuel gibt es kein eigenes Team, hier wird die Arbeit von der Leistungsabteilung gemacht.

Software als Detektiv

Die Hinweise auf Betrugsfälle stammen aus ganz unterschiedlichen Quellen, wie der Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch bei der CSS sagt. Seinen Namen will er nicht in der Zeitung lesen, da er auch selber Betrugsfällen nachgeht. So komme es auch schon mal vor, dass sich Versicherte selber melden, etwa wenn der neue Arzt für die gleiche Leistung deutlich mehr abrechnet als der alte. «In solchen Fällen müssen wir erst prüfen, ob der Vorwurf tatsächlich der Realität entspricht oder ob es nur darum geht, jemanden anzuschwärzen», sagt der Teamleiter.

Hinweise kommen aus dem Innern der CSS, etwa von einem Sachbearbeiter. Dieser wird seinen Verdacht erst mit seinem Abteilungsleiter besprechen, bevor die Abteilung Missbrauchsbekämpfung eingeschaltet wird. Zudem prüfen auch Softwareprogramme Rechnungen auf Unstimmigkeiten. So wurde das CSS-Team etwa auf einen Fall aufmerksam, bei dem angeblich einem Patienten eine so hohe Dosis eines äusserst potenten Schmerzmittels verabreicht wurde, dass sie selbst für zwei Pferde zu hoch gewesen wäre. Die Groupe Mutuel wiederum setzt eine Maschine genannt Dokubox ein, die mittels einer röntgenähnlichen Beleuchtung Fälschungen von Rezepten oder Rechnungen erkennt, die handschriftlich angebracht wurden.

Eine Scheinfirma für die Taggeldversicherung

Manchmal kommen sogar Privatdetektive zum Einsatz, gerade im Bereich der Taggeldversicherungen. Hier versuchen Versicherte sich Geld zu erschleichen, indem sie vorgaukeln, aus gesundheitlichen Gründen nicht arbeiten zu können. So hat ein Kunde von Swica sogar eigens eine fiktive Firma gegründet und eine Taggeldversicherung für einen hohen Lohn abgeschlossen. Der Mann gab seiner Krankenkasse an, nicht arbeiten zu können, war aber in Wahrheit in einem Betrieb als Angestellter tätig. Solche Fälle ohne einen Detektiv vor Ort aufzudecken, ist schwierig. Durch mehrere Bundesgerichtsurteile ist mittlerweile relativ klar abgesteckt, wie weit die Versicherer dabei gehen dürfen.

Naturgemäss wollen die Versicherer ihre Methoden nicht detailliert offenlegen. Alle angefragten Kassen greifen aber auf Detektive zurück. Da sich bei längerer Betrugsdauer oft hohe Schadenssummen zusammenläppern, können sich selbst kostspielige Beschattungen lohnen. Swica etwa betont aber, dass sie dies nur in Ausnahmefällen tue.


Beispiel : Die Brustvergrösserung Eine Kundin von Helsana musste sich in ihren Ferien in Brasilien notfallmässig eine Zyste aus der Brust entfernen lassen. Zumindest gab dies die Rechnung vor, die sie nach ihrer Rückkehr der Krankenkasse zusandte. In Tat und Wahrheit liess sich die Frau in ihrem Urlaub ihre Brust vergrössern, wie Abklärungen von Helsana in Brasilien zeigten. Laut der Krankenversicherung komme es immer wieder vor, dass Schönheitsoperationen als Notfall getarnt würden. Rechnungen aus Ländern, wo Schönheitsoperationen an jeder Ecke zu haben sind, würden deshalb mit besonderer Vorsicht geprüft.


Beispiel: Die Pharma-Assistentin Innert fünf Jahren hat eine Pharma-Assistentin rund 40 Apotheker-Kassenbelege für einen Betrag von 30'000 Franken eingereicht. Die Frau stellte die Quittungen in der Apotheke aus, in der sie selber tätig war. Danach stornierte sie die Kassenbuchungen wieder. Sie hat die Belege einzig ausgestellt, damit diese von ihrer Krankenkasse zurückerstattet werden. Abklärungen der CSS ergaben, dass die Frau deshalb schon von einer Apotheke entlassen worden war, aber bereits wieder eine neue Stelle fand. Auch dort wurde sie wieder entlassen. Laut CSS ermitteln Polizei und Staatsanwaltschaft. Das Verfahren läuft noch.


Beispiel: Die Wirtschaftsstudentin Während dreier Jahre hatte eine Wirtschaftsstudentin über 30 gefälschte Rechnungen im Wert von 45'000 Franken an drei Krankenkassen eingereicht. Sie arbeitete dabei mit zwei Komplizen zusammen, davon war einer ihr Verlobter. Die beiden Männer stellten sich unter anderem als angebliche Patienten zur Verfügung. Die Krankenkassen überwiesen dem Trio rund 20'000 Franken. Als der Betrug aufflog, belastete die Wirtschaftsstudentin eine Therapeutin, um von sich abzulenken, wie die «Limmattaler Zeitung» berichtete. Dies wurde erst später klar, weshalb die Therapeutin vor den Augen ihres vierjährigen Sohnes von der Polizei festgenommen wurde. Die Studentin wurde zu einer teilbedingten Freiheitsstrafe von 28 Monaten verurteilt, sechs Monate davon im Gefängnis. Die Therapeutin soll von ihr ein Schmerzensgeld in der Höhe von 5000 Franken erhalten.


Erstellt: 05.05.2016, 23:19 Uhr

Artikel zum Thema

Die Schnellste, die Lahmste – so zahlen die Kassen

In Sachen Rückerstattung gehört die Helsana zu den schnellsten Krankenkassen. Wer am anderen Ende der Skala steht. Mehr...

Zahlen für die eigene Gutschrift

In mehreren Kantonen sollten Krankenkassen Geld für zu viel bezahlte Prämien zurückerstatten. Einige Kunden erhalten gerade einmal zehn Rappen. Mehr...

Millionärssohn liess eigenen Ferrari anzünden

Versicherungsbetrug: Ein 19-jähriger Schweizer wurde in Deutschland zu einer Bewährungsstrafe verurteilt. Mehr...

Die Redaktion auf Twitter

Stets informiert und aktuell. Folgen Sie uns auf dem Kurznachrichtendienst.

Vergleichsdienst

Mit unserem Vergleichsdienst finden Sie die geeignete Krankenkasse.
Jetzt vergleichen.

Kommentare

Service

Ihre Spasskarte

Mit Ihrer Carte Blanche von diversen Vergünstigungen profitieren.

Die Welt in Bildern

Warten auf den Papst: Ein Mann schaut aus seinem Papst-Kostüm hervor. Der echte Papst verweilt momentan in Bangkok und die Bevölkerung feiert seine Ankunft. (20. November 2019)
(Bild: Ann Wang) Mehr...