100'000 Franken aus dem eigenen Sack für die Krebstherapie

Roger Stupp, Chefarzt Onkologie am Unispital Zürich, kritisiert die Krankenkassen, weil sie in gewissen Fällen Krebsmittel nicht mehr vergüten.

Chefarzt Stupp würde sich ein Umsatzprozent der Pharmaindustrie für die akademische Forschung wünschen. Foto: Dominique Meienberg

Chefarzt Stupp würde sich ein Umsatzprozent der Pharmaindustrie für die akademische Forschung wünschen. Foto: Dominique Meienberg

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Der Chefarzt der Onkologie am Universitätsspital Zürich wählt drastische Worte (siehe Interview unten). Roger Stupp spricht von einer offensichtlichen Rationierung von Krebsmedikamenten. Nur weil ein Präparat zugelassen und kassenpflichtig sei, heisse dies noch lange nicht, dass es von den Krankenkassen auch vergütet werde. «Sobald ein Patient ein Medikament für eine spezifische Krebserkrankung benötigt, für die das Präparat aber nicht zugelassen ist, wird es sofort schwierig.» Viele Krebskrankheiten seien selten, weshalb sich die Onkologen auf wenige oder vorläufige Daten abstützen müssten. Hier werde die Vergütung von Behandlungen öfters abgelehnt, weil sie nicht dem formalen Text der Zulassung des Medikaments entsprächen.

Hintergrund des Vergütungsstreits zwischen Ärzten und Krankenkassen sind die steigenden Preise der Krebstherapie: Medikamente werden immer häufiger kombiniert, was unter anderem die Heilungschancen zwar markant erhöht, aber eben auch die Kosten.

Für Stupp ist der Fall klar: «Wir steuern mit Riesenschritten auf die Zweiklassenmedizin zu.» Er habe schon einige Patienten behandelt, die aus eigener Tasche 100 000 Franken und mehr für ein teures Medikament bezahlt hätten, weil die Krankenkasse die Kosten nicht übernommen habe.

Ein weiteres Problem sieht Stupp in der sinkenden Zahl der klinischen Studien, mit denen die Wirkung und die Risiken eines neuen Medikaments getestet werden. «Wegen der fehlenden Studien verfügen wir in der Schweiz nicht mehr über die neusten Medikamente.» Selbst wenn ein Patient ein Präparat verlange, könne er es ihm oft gar nicht abgeben.

Stupp wünscht sich, dass die Pharmaindustrie ein Umsatzprozent in die akademische Forschung zurückfliessen liesse. «Das wäre mittelfristig kostensparend und würde den Fortschritt beschleunigen.»

Im Zusammenhang mit neuen ­Immuntherapien wird immer häufiger von Heilung gesprochen. Teilen Sie diesen Optimismus?

Wir haben dank diesen Therapien eine neue Ära begonnen. Wir sind aber noch ganz am Anfang. Jetzt müssen wir verstehen, wie wir die neuen Medikamente einsetzen. Da steht uns noch ein langer Weg bevor. Die neuen Präparate bergen das Potenzial zu heilen. Aber bereits früher waren wir in der Lage, gewisse Krebsarten zu heilen, ich denke etwa an Hodenkrebs oder an gewisse Lymphome.

Wird Krebs in Zukunft zu einer chronischen Krankheit?

Es stellt sich die Frage, in welchem Fall wir von Heilung sprechen. Für den Patienten ist letztlich entscheidend, dass wir seinen Tumor in den Griff bekommen und keine Symptome mehr auftreten. Ob man dies nun Heilung nennt oder nicht, ist eine semantische Frage. Eine zentrale Rolle spielt die Frage aber bei den Kosten. Bei einer Heilung sind per Definition ja keine Medikamente mehr nötig, bei einer chronischen Erkrankung sieht dies womöglich ganz anders aus.

Weil man stetig behandeln muss?

In der Regel schon. Allerdings wissen wir bei den neuen Therapien noch nicht, ob ein Patient dauerhaft Medikamente einnehmen muss oder ob sie zumindest zeitweise ausgesetzt werden können.

Trotz der Fortschritte wird kritisiert, dass mit dem Wort «Heilung» bei Krebspatienten übertriebene Hoffnungen geschürt werden.

Ich glaube nicht, dass wir den Patienten falsche Hoffnungen machen. Es ist klar, dass gewisse Behandlungserfolge überspitzt dargestellt werden. Die Überlebensraten verbessern sich bei vielen Krebserkrankungen über die Jahre ge­sehen nur langsam. Aber wenn ich die heutige Situation mit jener vor 10 oder 20 Jahren vergleiche, so ist der Fortschritt beträchtlich.

Machen sich die Fachleute nicht auch selber zu viele Hoffnungen? Von einer neuen Ära wurde in der Onkologie schliesslich schon oft gesprochen.

Natürlich befinden wir Ärzte uns in diesem Zyklus, schliesslich müssen wir uns immer wieder selber motivieren. Aber Sie müssen schon sehen, dass wir heute viel mehr erreichen als früher, etwa auch was die Lebensqualität in Form geringerer Nebenwirkungen anbelangt.

Die Preise neuer Krebstherapien steigen immer stärker. Wann wird die Grenze erreicht?

Die Schallgrenze ist überschritten, aber nicht wegen des absoluten Preises, das kann ich gar nicht beurteilen. Das Problem ist, dass heute Therapien entwickelt werden, die wir gar nicht mehr einsetzen können.

Aber sobald ein neues Medikament in der Schweiz zugelassen ist und der Bund einen Preis festgesetzt hat, können Sie als Arzt es doch ­problemlos einsetzen.

Träumen Sie weiter! Früher war das so. Aber sobald ein Patient ein Medikament für eine spezifische Krebserkrankung benötigt, für die das Präparat aber nicht zugelassen ist, wird es sofort schwierig. Zudem haben die Kassen aufgrund der hohen Preise damit begonnen, administrative Hürden und Schikanen einzubauen. So fordern die Versicherer immer öfter eine vorgängige Kostengutsprache ein. In einem solchen Fall müssen wir dem Vertrauensarzt der jeweiligen Kasse einzeln begründen, weshalb ein Patient ein Medikament benötigt. Viele Krebskrankheiten sind jedoch selten, das heisst, wir müssen uns im Alltag auf wenige oder vorläufige Daten abstützen und Schlüsse aufgrund von Analogien ziehen. Dies entspricht aber nicht dem formalen Text der Zulassung, und somit wird die Behandlung abgelehnt.

Also nur weil ein Krebsmedikament kassenpflichtig ist, heisst das noch lange nicht, dass ich es erhalte und es mir vergütet wird?

Korrekt, früher wurden kassenpflichtige Medikamente für alle Krebsarten vergütet, sofern der Krebsspezialist dies für richtig hielt. Jetzt weiss es anscheinend der Kassenarzt besser. Kommt hinzu, dass das ganze Prozedere wiederum sehr viel Zeit in Anspruch nimmt.

Können Sie ein konkretes Beispiel nennen?

Ich habe einen Patienten, der an einem niedriggradigen Lymphdrüsenkrebs leidet. Ich habe ihm ein Medikament verabreicht, das man inzwischen häufig in Kombination mit anderen Präparaten anwendet, das aber ursprünglich als Einzeltherapie entwickelt wurde. Ich habe dem Patienten das Medikament ohne Kombipräparate verschrieben, weil er einen längeren Auslandaufenthalt mit seiner Familie plante und die Krankheit nur langsam fortschritt. Nun habe ich einen Brief der Krankenkasse erhalten, weil mein Behandlungsweg nicht exakt ins Schema der Kasse passt. So kommen wir einfach nicht weiter.

Sprechen wir hier von einer ­versteckten Rationierung?

Das ist doch keine versteckte, sondern eine offensichtliche Rationierung. Wir steuern mit Riesenschritten auf die Zweiklassenmedizin zu.

Das heisst, jener Patient, der ein Medikament will und keine Lust auf ein längeres Gezerre mit seiner Krankenkasse hat, der zahlt es einfach selber?

Ich habe Patienten, die Medikamente aus der eigenen Tasche bezahlen.

Es gibt also Patienten, die 100'000 Franken und mehr für ein sehr teures Medikament auf den Tisch legen?

Ja, die gibt es. Umgekehrt müssen wir aufpassen, dass wir nicht plötzlich Medikamente abgeben, die medizinisch gar keinen Sinn ergeben, nur weil jemand das Geld dazu hat. Ich kämpfe jeden Tag dafür, dass ich für alle meine Patienten die Medizin machen kann, die ich für richtig erachte, ohne Rücksicht auf die Finanzen des Patienten. Selbstverständlich versuchen wir, mit den Ressourcen haushälterisch umzugehen.

Sie müssen von der Pharmaindustrie enttäuscht sein. Sie als Arzt engagieren sich in der Entwicklung der Medikamente, prüfen neue Produkte, und am Schluss sind diese so teuer, dass Sie sie gar nicht mehr einsetzen können.

Eine gewisse Enttäuschung ist da, aber mein Frust gilt dem ganzen System. Wir haben auf europäischer Ebene auch schon darüber diskutiert, ob es im Rahmen einer klinischen Studie eine Möglichkeit gibt, am Gewinn einer erfolgreichen Entwicklung eines Medikaments teilzuhaben. Ich möchte gar kein Geld für mein privates Konto, sondern vielmehr den Gewinnanteil in die akademische Forschung reinvestieren. Aber das ist nicht möglich, weil wir ja möglichst neutral sein müssen.

Müsste sich die Pharmaindustrie gegenüber der Gesellschaft nicht erkenntlicher zeigen?

Es wäre mein Traum, dass die Pharmaindustrie ein Umsatzprozent in die akademische Forschung zurückfliessen liesse. Das Gleiche könnte man auch von den Versicherern erwarten. Das wäre mittelfristig kostensparend und würde den Fortschritt beschleunigen. Wenn es die Migros schafft, einen Rappen pro Umsatzfranken in die Kulturförderung zu stecken, so müsste das doch auch im Gesundheitswesen möglich sein.

Viele Ärzte kritisieren, dass ­klinische Studien nur noch unter erschwerten Bedingungen möglich seien. Wie sehen Sie das?

Der administrative Aufwand ist enorm gross geworden, gerade angesichts der unzähligen juristischen Fragen. Das führt dazu, dass wir in der Schweiz viel mehr Zeit benötigen, um eine Studie aufzusetzen, als im Ausland. Aus diesem Grund kann ich nicht mehr sämtliche Kosten decken, selbst wenn sich die Pharmaindustrie, die in vielen Fällen die klinischen Studien finanziert, sehr grosszügig zeigt.

Früher kamen Sie also rascher ans Ziel?

Als ich als Onkologe angefangen habe, gehörte die Schweiz zu den ersten Ländern, die mit klinischen Studien neue Substanzen erforscht haben. Heute befinden wir uns bestenfalls noch im Mittelfeld. Stellen Sie sich vor: Schon nur bis Sie den ersten Patienten innerhalb einer klinischen Studie behandeln können, fallen Kosten von ungefähr 30'000 Franken pro Studienzentrum an.

Was sind die Folgen, wenn in der Schweiz immer weniger klinische Studien durchgeführt werden?

Am stärksten leiden die Patienten. Wegen der fehlenden klinischen Studien verfügen wir in der Schweiz nicht mehr über die neusten Medikamente. Selbst wenn also ein Patient eines der neuen Präparate verlangt, kann ich sie ihm gar nicht geben. In der Onkologie trifft dies zurzeit vorwiegend die neuen Immuntherapien. Und wenn die Medikamente auf den Markt kommen, fehlt uns erst noch der frühere Erfahrungsvorsprung.

Ist die Frage der Kosten ­gravierender, oder ist vielmehr die Vorbereitungsdauer für eine Studie das grössere Problem?

Die Zeit ist ein wichtiger Faktor. Um eine klinische Studie aufzusetzen, ist ein ganzes Konsortium an Ärzten, Juristen und weiteren Fachleuten nötig. Bis ein Studienprotokoll erstellt und den Ethikkommissionen vorgelegt wird, sind bereits Hunderte Stunden in die Vorbereitungsarbeiten eingeflossen.

Was ist denn der wichtigere ­Hinderungsgrund, die fehlende Grösse unseres Landes oder die regulatorischen Hürden?

Während vieler Jahre konnten wir den Nachteil unserer fehlenden Grösse kompensieren, da es regulatorisch verhältnismässig effizient war, klinische Studien durchzuführen. Früher war vieles mit gesundem Menschenverstand lösbar, oft konnten wir offene Fragen im Gespräch klären. Heute muss alles bis ins kleinste juristische Detail geklärt werden. Heute führt schon ein kleiner Formfehler dazu, dass ein Studienprotokoll von einer Ethikkommission zurückgewiesen wird.

Was wäre denn der Lösungsansatz?

Die Ethikkommissionen müssen sich wieder auf das Wesentliche konzentrieren. Dabei sollen sie darauf achten, ob ein Protokoll in der Lokalsprache verständlich ist, ob die zuständigen Ärzte glaubwürdig sind und ob die Fragestellung der Studie medizinisch plausibel ist. Je grösser ein Konsortium ist, desto weniger stellt sich die Frage, weil im Vorfeld all diese Diskussionen schon sehr breit geführt wurden.

Nun sollen doch mit dem neuen Humanforschungsgesetz die Abläufe wieder beschleunigt und klinische Studien stärker gefördert werden.

Ich frage mich, wie viel das bringt. Wir haben in erster Linie die Bürokratie ausgebaut. Solange man davon ausgeht, dass wir Ärzte Verbrecher sind und wir das Gegenteil beweisen müssen, wird die Situation schwierig bleiben. Man muss doch davon ausgehen können, dass die Ärzte sich in der Regel ethisch korrekt verhalten. Wir können nicht alles über Kontrollen lösen. Schliesslich appelliere ich an die Selbstverantwortung des Patienten. Auch er muss ab und an beim Arzt kritisch nachfragen.

Ärzte klagen auch über den grossen Aufwand, den die Einverständniserklärung für die Patienten mit sich bringe.

Das Formular ist mittlerweile umfassender und detaillierter als die Allgemeinen Geschäftsbedingungen eines Kreditkartenantrags. Das Ungleichgewicht zwischen Arzt und Patient ist ja ohnehin da. Und jetzt soll der Patient mit diesem Ungleichgewicht auch noch unterschreiben?

Aber eine Aufklärung der Patienten über ihre Risiken ist doch unverzichtbar?

Dass man die Patienten informiert, ist richtig und wichtig. Aber wir müssen die Einverständniserklärung wieder auf ein vernünftiges Mass reduzieren, indem wir die Juristen vom ganzen Prozess fernhalten. Letztlich geht es um die Essenz. Dass der Patient informiert wird, ja. Aber die Information muss auf ein vernünftiges Mass reduziert werden. Eine Über­information vernebelt den Blick auf das Wesentliche.

Letztlich stellt sich auch die Frage, wie unabhängig die Ärzte von der Pharmaindustrie sind.

Entgegen der verbreiteten Meinung ist es nicht so, dass die Pharmaindustrie uns Ärzten hintenherum Geld in den Sack steckt. Wenn ich wirklich viel Geld verdienen will, eröffne ich eine eigene Praxis am See oder in einer Privatklinik.

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Erstellt: 13.09.2015, 22:44 Uhr

Krebsspezialist und Chefarzt

Roger Stupp (55) ist Chefarzt und Direktor der Klinik für Onkologie am Universitätsspital Zürich. Nach dem Studium an der Universität Zürich folgten drei Auslandsjahre in Chicago. Später arbeitete er rund 17 Jahre am Unispital Lausanne. Zum Thema Interessenverbindungen hat er von sich aus offengelegt, dass er Leiter einer Phase-III-Studie der Biotechfirma Novocure ist. Mit der Studie wird eine neuartige Behandlung eines besonders aggressiven Hirntumors getestet. Zudem sass er unter anderem in Beiräten diverser Pharmafirmen wie Roche, Novartis oder Merck Serono. Das Geld für diese Tätigkeit floss an seine Arbeitgeber. (mka)

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