Mit Kontrollen lassen sich bei Pflegekosten Millionen einsparen

Pflegeheime stufen die Pflegebedürftigkeit ihrer Bewohner immer wieder zu hoch ein.

Jeder Handgriff in der Pflege muss dokumentiert sein, damit er verrechnet werden kann. Foto: Pamela Moore (Agentur)

Jeder Handgriff in der Pflege muss dokumentiert sein, damit er verrechnet werden kann. Foto: Pamela Moore (Agentur)

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Vor einem Jahr trat die betagte Mutter von Katharina S. (Name geändert) ins Pflegeheim ein. Ihr Gesundheitszustand war anfangs sehr schlecht, sie benötigte viel Hilfe und wurde deshalb in die hohe Pflegestufe 8 eingeteilt. Nach wenigen Monaten besserte sich der Zustand von S.’ Mutter deutlich, dennoch blieb sie in der hohen Pflegestufe. Auf Nachfrage von Katharina S. im Heim geschah vorerst nichts. Erst Monate später folgte eine Korrektur nach unten, in die Stufe 5, was pro Tag rund 60 Franken weniger kostete. Katharina S. ist überzeugt, dass ihre Mutter über Monate zu hoch eingestuft war und das Heim somit mehr Pflege verrechnete, als sie benötigte.

Bei der Erfassung des Pflegebedarfs durch die Pflegeheime kommt es offenbar immer wieder zu Fehleinstufungen. Zu hohe Einstufungen können schnell ins Geld gehen. So zitierte die «SonntagsZeitung» in ihrer Ausgabe vom 28. September den Leiter des Zürcher Amts für Zusatzleistungen, Ernst Reimann, wonach die Überprüfung der Pflegeeinstufungen allein in den Zürcher Heimen für die Stadt pro Jahr zu Einsparungen von einstelligen Millionenbeträgen führe.

Die Stadt Zürich hat ein grosses Interesse an einer Kontrolle der Pflegekosten, wie Reimann gegenüber Tagesanzeiger.ch/Newsnet sagt. Rund die Hälfte der Heime auf Zürcher Boden seien privat, stehen also nicht unter der Kontrolle der Stadt. Doch muss die öffentliche Hand für alle Pflegebedürftigen den Rest der Pflegekosten übernehmen, der nicht durch den Anteil der Krankenkassen sowie der Bewohnerinnen und Bewohner gedeckt ist. So verlangt es die neue Pflegefinanzierung, die seit 2011 gilt. Um eine möglichst effiziente Kostenüberprüfung zu gewährleisten, hat Zürich die Krankenversicherung Helsana beauftragt. Das kostet zwar zusätzlich, mache sich aber trotzdem bezahlt, so Reimann.

Kein Know-how bei Behörden

Wenn allein die Stadt Zürich dank Kontrollen so viel einsparen kann, düfte das gesamte Sparpotenzial ein Mehrfaches betragen. Deshalb müssten andere Kostenträger, vor allem die Krankenversicherungen, ein grosses Interesse an einer Überprüfung der Pflegekosten haben. Davon könnten auch die Heimbewohner profitieren, wenn auch in wesentlich geringerem Ausmass, da ihre Kostenbeteiligung limitiert ist und sich eine Änderung der Pflegestufe für sie finanziell wenig auswirkt.

Wie also halten es Gemeinden und Kantone mit der Kontrolle? Tagesanzeiger.ch/Newsnet hat nachgefragt. Das Resultat: Ein Controlling findet überall statt, doch nicht überall gleich intensiv.

Zu denen, die genauer hinschauen, gehört der Kanton Thurgau. Die kantonale Heimaufsicht nehme jährlich drei bis fünf Heime unter die Lupe und kontrolliere, ob die Pflegekosten korrekt verrechnet würden, sagt Susanna Schuppisser, stellvertretende Chefin des Gesundheitsamts. Meist müssen sich jedoch die Kantone und Gemeinden bei ihren Kontrollen auf Auffälligkeiten beschränken. Als auffällig gilt etwa, «wenn in einem Heim ein Grossteil der Bewohner in einer überdurchschnittlich hohen Pflegestufe eingeteilt ist, das Heim aber nicht auf eine speziell pflegebedürftige Patientengruppe ausgerichtet ist. Da fragen wir nach und verlangen nach Erklärungen», sagt Urs Niffeler, Leiter der Gesundheitsversorgung Aargau.

Für eine effizientere Überprüfung fehlen den Behörden die Ressourcen sowie das notwendige pflegerische Know-how. Man habe sich deshalb auch schon überlegt, eine professionelle externe Stelle mit dem Controlling zu beauftragen, wie das die Stadt Zürich mit der Helsana mache, sagt Eva Weishaupt vom Sozialdepartement Winterthur. Ähnliche Überlegungen gibt es laut Urs Niffeler auch im Kanton Aargau.

De facto verlassen sich Gemeinden und Kantone weitestgehend auf die Kontrolle durch die Krankenkassen, diese sind gesetzlich dazu verpflichtet. Zudem verfügen sie über die nötigen Instrumente, die ihnen erlauben, stichprobenartig eine detaillierte Kontrolle einzelner Patientendossiers vorzunehmen. Auf Anfrage teilen die Versicherungen (Groupe Mutuel, Helsana, Swica, Concordia und CSS) mit, das Controlling führe regelmässig zu Korrekturen, weil Heimbewohner zu hoch eingestuft seien. Ein paar Beispiele:

Pflege statt Betreuung: Leistungen, die nicht zur Pflege, sondern zur Betreuung gehören, werden vom Heim als Pflege verrechnet. Das kann zu einer höheren Einstufung und damit zu überhöhten Pflegekosten führen.

Fehlende Rückstufung: Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Bewohners vorübergehend, erhöht dies den Pflegebedarf. Häufig gehe jedoch vergessen, den Patienten nach seiner Erholung wieder zurückzustufen.

Fehlende Dokumentation: Es werden Pflegeleistungen verrechnet, die in den Unterlagen nicht dokumentiert sind und deshalb auch nicht in Rechnung gestellt werden dürfen.

Es komme auch vor, dass Patienten von den Heimen zu tief eingestuft würden. Fehlerhafte Einteilungen seien aber meist zu hohe, teilt die CSS mit. Auch die Helsana stellt in 30 Prozent bei den von ihr überprüften Dossiers jeweils eine zu hohe Einstufung fest, lediglich bei 10 Prozent sei die Einstufung zu tief, sagt Annette Jamieson, verantwortlich für Gesundheitspolitik bei der Helsana. Wie viel sich dank der Kontrollen an Kosten einsparen liessen, dazu machen die Kassen keine Angaben, betonen aber, dass Falscheinstufungen in der ­Regel nicht aus Absicht geschähen.

Alle Heime einmal kontrolliert

Die Antworten der Versicherungen lassen jedoch darauf schliessen, dass es nicht alle sehr genau nehmen mit der Kontrolle. Kritik kommt auch vom Mitarbeiter einer grossen Gemeinde. Vom Controlling der Kassen sei nicht viel zu spüren, sagt er. Da ihre Beteiligung an den Pflegekosten beschränkt sei, hätten viele Kassen wohl auch kein allzu grosses Interesse, genauer hinzuschauen.

Gemäss Claudio Zogg, Geschäftsleiter des Heimverbands Curaviva Zürich, setzten auch längst nicht alle Kassen die für ein korrektes Controlling nötigen Fachleute ein. Eine Ausnahme sei die Helsana, die über langjährige Erfahrung verfüge und in diesem Bereich am professionellsten arbeite. Annette Jamieson von der Helsana sagt dazu: «Wir haben inzwischen alle Heime in der Schweiz einmal kontrolliert und sind dadurch beim Aufdecken von Unstimmigkeiten immer besser geworden.»

Eine Hauptursache für die Fehleinstufungen sieht Jamieson bei den teilweise mangelhaften Fachkenntnissen des Personals. Will man die Fehlerquote verringern, müssten die Heime mehr in die Schulung investieren. Die Ausbildung sei tatsächlich ein zentraler Faktor und lohne sich auch für die Heime, bestätigt Claudio Zogg. «Eine bessere Schulung könnte allerdings auch dazu führen, dass das Personal künftig den Pflegebedarf noch detaillierter erfasst und die Pflegeeinstufungen somit generell höher ausfallen als heute.»

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 26.10.2014, 18:18 Uhr

Freiburg entlastet Heimbewohner

Die untenstehende Grafik zeigt die durchschnittlichen Pflegekosten pro Person und Tag in den einzelnen Kantonen. Abweichungen lassen sich in der Regel mit dem unterschiedlichen Lohnniveau erklären. Nicht so beim Kanton Freiburg. Der hebt sich mit Durchschnittskosten von 183 Franken deutlich von den 117 Franken und somit vom Rest der Schweiz ab. Der Grund: Der Kanton hat die Pflegetarife sehr hoch angesetzt und ermöglicht so den Heimen, auch einen Teil der Betreuungskosten über die Pflege abzurechnen. Das entlastet die Heimbewohner, die Mehrkosten übernimmt die öffentliche Hand. Auch der Kanton Genf fällt mit seinen hohen Kosten von 173 Franken auf. Die Genferinnen und Genfer treten meist erst sehr spät ins Pflegeheim ein und weisen dann einen hohen Pflegebedarf auf. Dafür ist die Zahl der Heimbewohner im Kanton Genf sehr tief im Vergleich zur übrigen Schweiz. Der Grund für den späten Heimeintritt ist das stark ausgebaute Spitexangebot, das auch älteren Menschen in anderen Westschweizer Kantonen erlaubt, möglichst lange in den eigenen vier Wänden zu bleiben.

Am anderen Ende der Skala befindet sich der Kanton Glarus mit ausgesprochen tiefen Durchschnittskosten von 82 Franken. Auch dies lässt sich mit dem Pflegebedarf erklären, der bei den Glarnerinnen und Glarnern vergleichsweise tief ist. Auch treten sie oft nur vorübergehend, zum Beispiel über den Winter, ins Heim ein und kehren danach in ihre Häuser zurück. (afi)

Grafik zum Vergrössern anklicken.

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