Ob nötig oder nicht, die Kasse zahlt

Der moderne Patient erwartet beim geringsten Schmerz sofort eine umfassende Abklärung. Die Grundversicherung muss in jedem Fall zahlen.

Nötige Untersuchungen lassen sich nicht immer von «versteckten Check-ups» unterscheiden. Foto: Christian Beutler (Keystone)

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Ein Mann verspürt nach einer anstrengenden Wanderung Schmerzen im Knie. Er sucht deshalb noch am selben Tag eine Notfallpraxis auf. Dort findet man nichts, der Mann ist beruhigt. Er hätte auch erst einmal abwarten und schauen können, ob der Schmerz von selber wieder verschwindet, sagt der Zürcher Hausarzt Daniel Oertle, der den Fall schildert. Doch der moderne Patient sei ungeduldig. Er definiere selbst, wann ein Notfall ein Notfall sei. Jeden noch so kleinen Schmerz wolle er subito umfassend untersucht und diagnostiziert haben. Oertle hat diese Anspruchshaltung unlängst im Artikel «Diagnose subito! Und bitte mit Bild!» beschrieben und mit Beispielen aus seiner Praxis illustriert.

Darunter auch jenes einer jungen Frau, die sich wegen Symptomen einer Blasenentzündung meldet. Obschon der Hausarzt ihr gleichentags einen Termin anbietet, geht sie in die Notfallpraxis. Dort wird nicht nur ihr Urin untersucht, sondern auch das Blut und schliesslich gleich noch ein Ultraschall gemacht. Dabei hätte die Urinuntersuchung zur Feststellung der Blasenentzündung genügt. Ein Ultraschall wäre jedenfalls fürs Erste nicht nötig gewesen, sagt Brida von Castelberg, langjährige frühere Chefärztin der Zürcher Frauenklinik Triemli.

Notfallpraxen verrechnen mehr

Der Trend, sich sofort abklären und behandeln zu lassen, lässt die Zahl der Konsultationen in Notfallpraxen und Permanencen in die Höhe schnellen. Das zeigen Daten des Krankenkassenverbandes Santésuisse. Demnach haben die Konsultationen in Gruppenpraxen (Permanencen, Notfall- und Walk-in-Praxen) zwischen 2012 und 2014 viel stärker zugenommen als jene bei den übrigen ambulant praktizierenden Ärzten. Auch die durchschnittlichen Konsultationskosten sind in den Gruppenpraxen höher. Sie lagen 2014 bei 210 Franken. Die Kosten aller Arztpraxen beliefen sich dagegen auf lediglich 186 Franken pro Konsultation. Das lasse darauf schliessen, dass in den Gruppenpraxen mehr Leistungen erbracht werden als in herkömmlichen Arztpraxen, sagt Sandra Kobelt, Sprecherin von Santésuisse. Hausarzt Daniel Oertle überrascht dies nicht. «In den Notfallpraxen kennt man die Patientinnen und deren Krankheitsgeschichte nicht, weshalb die Ärzte bei jeder Untersuchung von vorne beginnen müssen.» Das führe dazu, dass mehr abgeklärt und behandelt werde als nötig.

Das Phänomen ist jedoch nicht auf Notfall- und andere Walk-in-Praxen beschränkt. Längst ist unter Ärztinnen und Ärzten anerkannt, dass in der Schweiz zu viele Leistungen erbracht werden. Dafür allein die Anspruchshaltung der Patientinnen und Patienten verantwortlich zu machen, greift zu kurz. Ärztin Brida von Castelberg, die seit kurzem auch als Vizepräsidentin der Stiftung für Patientenschutz (ehemals: Schweizerische Patientenorganisation) waltet, beklagt vor allem die falschen Anreize im Gesundheitssystem. Dieses gebe den Ärztinnen und Ärzten praktisch keine Limiten vor.

Gruppenpraxen verrechnen mehr
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Sobald eine ärztliche Massnahme in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen sei, werde sie auch angewandt, möge sie noch so teuer sein. Das zeige das Beispiel der MRI-Untersuchungen. Vorgaben über deren Einsatz gebe es nicht, weshalb sie immer häufiger gemacht würden, sagt von Castelberg. Zahlen der Krankenkassen bestätigen dies. Laut Angaben von Swica und Helsana liegt die jährliche Zuwachsrate von MRI-Scans derzeit bei rund 10 Prozent.

Über die Grundversicherung lassen sich auch umfassende Vorsorgeuntersuchungen abrechnen. Reine Check-ups, also solche, die ohne einen begründeten Anlass durchgeführt werden, müssen die Versicherten zwar aus der eigenen Tasche oder über die Zusatzversicherung bezahlen. Die Grundversicherung kommt nur für einige wenige definierte Präventivuntersuchungen von Risikogruppen auf. «Sobald aber ein Arzt eine Untersuchung auf der Rechnung als Krankheit dokumentiert, werden die Leistungen aus der Grundversicherung bezahlt», sagt Stefan Heini vom Krankenversicherer Helsana. In einzelnen Fällen müsse man dabei wohl von «einer Art versteckter Check-ups» sprechen.

Den Kassen fehlen die Infos

Laut dem Gesetz kommt die Grundversicherung nur für Untersuchungen und Behandlungen auf, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Versicherer müssen aufgrund der Arztrechnungen überprüfen, ob diese Kriterien erfüllt sind. Dies sei jedoch praktisch unmöglich, heisst es aufseiten der Kassen. «Wir verfügen nicht über die nötigen Informationen, um festzustellen, ob die angewandte Methode und Behandlung indiziert war oder nicht», sagt Stefan Heini. Man könne lediglich überprüfen, ob die verrechneten Positionen stimmig seien.

Doch selbst wenn dies nicht der Fall sei, müsse die Kasse zahlen, ergänzt Sandra Kobelt von Santésuisse. Der Kassenverband führt zwar regelmässig Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch. Damit lasse sich aber nur erkennen, welche Ärzte deutlich mehr als der Durchschnitt aller Ärzte derselben Disziplin verrechnen. Zeige sich, dass diese überdurchschnittlich teuren Ärzte nicht korrekt abgerechnet hätten, könne man sie zur Rückzahlung verpflichten.

Die Frage aber, ob eine ärztliche Leistung tatsächlich wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei, lasse sich meist erst hinterher beurteilen, sagt Hausarzt Daniel Oertle. Im Moment, in dem ein Arzt eine Behandlung anwende, könne sie durchaus angebracht sein. Oft wollen sich Ärztinnen und Ärzte mit einer Behandlung absichern, um sich nicht später dem Vorwurf auszusetzen, sie hätten ein Leiden nicht rechtzeitig erkannt und nicht richtig gehandelt.

Was lässt sich dagegen tun?

Was also lässt sich tun, um unnötige Leistungen zulasten der Grundversicherung zu reduzieren? Bereits beschlossen hat das Parlament die Erhöhung der Mindestfranchise. Wie viel sie künftig kostet, steht noch nicht fest, und ob dies den gewünschten Erfolg bringen wird, ist fraglich. Die letzte Erhöhung hat jedenfalls diesen Zweck verfehlt. Die Krankenversicherer ihrerseits fordern Kriterien für die Anwendung bestimmter Untersuchungen und Behandlungen. Diese müsste die Ärzteschaft erstellen. Doch damit sei man noch nicht weit.

Ärztin Brida von Castelberg appelliert derweil an ihre Berufskolleginnen und -kollegen, ihre Leistungen wieder stärker auf das tatsächlich Notwendige zu beschränken und nicht immer sofort alles Mögliche zu tun. Dabei müssten sie in Kauf nehmen, dass einzelne Patienten sich eine andere Ärztin suchten.

Der gleichen Ansicht ist Hausarzt Daniel Oertle. Er stellt aber fest, dass viele junge Hausärzte ihre Ausbildung fast ausschliesslich in Spitälern absolvierten. Dort seien sie ständig konfrontiert mit Patienten, die tatsächlich schwer krank sind. «Und so lernen sie, ihre Diagnostik und Behandlung auf diese Kategorie von Patienten auszurichten. In einer Hausarztpraxis gilt es aber zuerst herauszufinden, ob es sich um eine ernsthafte Krankheit handelt oder bloss um eine Befindlichkeitsstörung. Die Abklärungen und die Diagnostik sind deshalb entsprechend anzupassen.» Darauf müssten angehende Hausärztinnen und Hausärzte besser vorbereitet werden.

Erstellt: 23.01.2017, 12:07 Uhr

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