Wenn das wirksamste Krebsmittel nicht auf der Liste steht

Krebstherapien werden immer besser – dafür steigt auch die Unsicherheit, ob die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Besonders betroffen: Bei Kindern werden fast 100 Prozent der Krebsbehandlungen offlabel vergütet – also als Ausnahmefall behandelt. Foto: Getty Images

Besonders betroffen: Bei Kindern werden fast 100 Prozent der Krebsbehandlungen offlabel vergütet – also als Ausnahmefall behandelt. Foto: Getty Images

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Der Albtraum wird für mehr als 40000 Schweizerinnen und Schweizer jedes Jahr zur ­Realität: Diagnose Krebs. Dank moderner Behandlungsmethoden ist eine Krebserkrankung aber kein Todesurteil mehr. Doch der Weg zur richtigen Behandlung kann steinig sein. Denn der normale Lauf der Vergütung von Krebsmedikamenten über die sogenannte Spezialitätenliste wird immer mehr zur Ausnahme.

Steht ein Medikament auf dieser Liste, so müssen die Krankenkassen es bezahlen. Soll aber ein Mittel ausserhalb der auf der Spezialitätenliste erfassten Indikation eingesetzt werden oder will ein Arzt ein noch nicht in der Schweiz zugelassenes Mittel einsetzen, so kann er die Vergütung bei der Kasse als Ausnahmefall beantragen, genannt «Offlabel-Vergütung». Geregelt ist dieser Prozess im Artikel 71 der Verordnung über die Krankenversicherung. Die Kasse kann den Medikamenteneinsatz genehmigen. Sie kann aber auch Nein sagen.

Ausmass unbekannt

«30 Prozent aller Krebsbehandlungen werden mittlerweile offlabel vergütet, Tendenz steigend», sagt Franziska Lenz, Leiterin Politik & Public Affairs der Krebsliga Schweiz. «Bei Kindern sind es fast 100 Prozent, weil die Arzneimittel nur für Erwachsene zugelassen sind und die Vergütungen der Spezialitätenliste darauf basieren.» Wie gross das Problem ist, weiss derzeit niemand. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hatte zuletzt 2014 Daten über die Zahl der Offlabel-Vergütungen erhoben, derzeit läuft eine neue Erhebung. 2014 waren es zwischen 6000 und 8000 ­Fälle. «Schweizweit schätzen wir die Zahl über alle Indikationen hinweg derzeit auf etwa 25'000 bis 30'000 Fälle», sagt Oliver Bleck, General Manager von Roche Pharma Schweiz.

Allein Roche sei im vergangenen Jahr bei rund 5500 Fällen von Offlabel-Vergütungen betroffen gewesen. «Bei den Krankenversicherern berichten die Verantwortlichen über eine wesentliche Zunahme der Fälle in den letzten fünf Jahren», bestätigt Andreas Schiesser, Tarifexperte beim Krankenversicherungsverband Curafutura.

Für Patienten ist die Tendenz heikel. «Es gibt Unterschiede, wie Kassen auf Offlabel-Anträge reagieren», sagt Prof. Markus Borner, Co-Präsident der Onkologie-Fachgesellschaft. «Wir hören oft Beschwerden, dass die Kassen bei der Kostengutsprache sehr unterschiedlich vorgehen», bestätigt Franziska Lenz von der Krebsliga. «Ob eine Patientin oder ein Patient bei gleicher Diagnose eine Behandlung vergütet bekommt oder nicht, hängt sowohl von seiner Kasse als auch vom Kanton ab. Das ist inakzeptabel», so Lenz.

«Gemeinsame Richtlinien»

Die Kassen wehren sich: Eine Ungleichbehandlung gebe es nicht. «Es gibt gemeinsame Richtlinien und standardisierte Beurteilungsvorlagen, die von der Gesellschaft der Vertrauensärzte erarbeitet wurden», sagt Marianne Eggenberger, Projektleiterin Medikamente beim Krankenversicherungsverband Santé­suisse. Sie räumt aber ein: Bei ­jedem Gesuch handelt es sich «um eine Einzelfallbeurteilung».

Auch der Onkologe Borner hat schon Ablehnungen kassiert. So wollte er vor ein paar Jahren einen Patienten, der unter Bauch­speicheldrüsenkrebs litt, nach einer Vorbehandlung mit dem Krebsmittel Abraxane behandeln. Doch das Mittel ist nur als Erstlinientherapie zugelassen, also ohne Vorbehandlung. Die Kasse des Patienten lehnte die Vergütung ab, es lägen zugelassene Alternativen vor. «Und das stimmte nicht, es gab zu dieser Zeit noch keine Alternative», so Borner. Er warnt aber vor pauschalem Kassenbashing: Die Versicherer seien bei den Offlabel-Vergütungen in einer ­schwierigen Situation. «Denn der Vertrauensarzt der Kasse muss einen Medikamenteneinsatz genehmigen, für den es keine Daten zur Wirksamkeit gibt», erklärt er. «Und das Kriterium der Wirtschaftlichkeit ist reichlich nebulös.»

Aber warum steigt die Zahl der Offlabel-Vergütungen so stark an? Zum einen altert die Bevölkerung. Ferner werden neue Mittel immer früher zugelassen, oft schon auf Basis von Phase-II-Daten, erklärt Santésuisse-Expertin Eggenberger. Und dann dauert der Preispoker zwischen dem Bundesamt für Gesundheit und der Industrie für Innovationen immer länger. Der Hickhack um den Preis für Roches Krebsmittel Perjeta etwa ging durch die Medien.

Zu starre Raster

Vor allem aber scheint der Preisbildungsprozess mit der Behandlungsrealität nicht mehr Schritt zu halten. «Der Trend in der Behandlung von Krebs geht dahin, dass der Tumor differenzierter diagnostiziert und dadurch gezielt behandelt werden kann», so Franziska Lenz von der Krebsliga. «Dagegen sind die Indikationen der ­Spezialitätenliste zu eng gefasst. Das führt dazu, dass neue Behandlungsformen nicht erfasst sind und dann offlabel vergütet werden.»

Roche-Manager Bleck bestätigt: «Bei 90 Prozent der Fälle, in denen unsere Medikamente über Artikel 71 eingesetzt werden, haben Fachärzte sie über den zugelassenen Indikationsbereich hinaus verschrieben.» Ein prominentes Beispiel sei das Krebsmittel Mabthera, das häufig auch für seltenere Blutkrebsarten eingesetzt werde, für das das Mittel wirksam, aber offiziell nicht zugelassen sei.

Anpassungen gefordert

Ärzte und Patientenvertreter sind im Prinzip froh, dank Artikel 71 noch Behandlungsvarianten genehmigt zu bekommen. Aber auch Santésuisse sieht die Gefahr, «dass neben der Spezialitätenliste ein intransparentes und aufwendiges Parallelsystem entsteht». Roche wiederum beklagt, dass der Konzern nichts davon erfährt, ob der Einsatz eines seiner Mittel abseits der offiziellen Zulassung Erfolg hat. Hier geht also wichtiges Wissen verloren. «Und es kann nicht sein, dass Innovationen zunehmend ausserhalb der Spezialitätenliste vergütet werden, Zulassungs- und Vergütungsprozesse müssen sich hier weiterentwickeln», kritisiert Bleck.

«Die heutigen Gesetze darüber, wie Medikamente zugelassen und vergütet werden, funktionieren nicht mehr», sagt auch Franziska Lenz. «Wir evaluieren derzeit das Problem und nehmen gegebenenfalls Änderungen vor», heisst es vom Bundesamt für Gesundheit. Brisant: Auch das Amt erfährt nicht, was die Kassen für eine Offlabel-Vergütung zahlen.

(Redaktion Tamedia)

Erstellt: 14.05.2019, 12:25 Uhr

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