Ärzte klagen über zermürbenden Kleinkrieg

Gegen Krankheiten wie Krebs werden oft Medikamente eingesetzt, die dafür nicht zugelassen sind. Ärzte streiten sich mit den Krankenkassen, ob diese die Kosten trotzdem übernehmen. Eine unabhängige Stelle soll Abhilfe schaffen.

Medikamente wirken zum Teil auch in Therapien, für die sie offiziell gar nicht zugelassen sind. Foto: iStock

Medikamente wirken zum Teil auch in Therapien, für die sie offiziell gar nicht zugelassen sind. Foto: iStock

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Martin Fey spricht von einem zermürbenden Kleinkrieg. Der Chefarzt der Onkologie am Inselspital Bern möchte für einen Patienten eine Therapie einsetzen, die nicht offiziell zugelassen ist. Konkret handelt es sich um einen über 80-jährigen Mann, der vor rund fünf Jahren an Prostatakrebs erkrankt ist. Mittlerweile haben sich bei ihm Metastasen gebildet, die nicht mehr operiert werden können.

Fey möchte dem Patienten eine neue Hormontherapie verabreichen. Normalerweise werden Betroffene zuerst mit der Chemotherapie namens Taxotere behandelt. «Bei älteren Patienten haben wir jedoch Bedenken, das Medikament einzusetzen, da ein relativ hohes Risiko von schweren Infekten besteht», sagt Fey. Offiziell ist die Hormontherapie aber nur zugelassen, wenn der Patient vorher mit der Chemotherapie behandelt wurde. In solchen Fällen müssen jeweils die Krankenkassen entscheiden, ob Medikamente, die ausserhalb ihrer Zulassung zum Einsatz kommen, bezahlt werden. Für Fey beginnt ein längeres Hin und Her mit der Krankenkasse.

Sein Gesuch, die Kosten für die Hormontherapie zu übernehmen, lehnt die Krankenkasse ab. Der Patient erhält das Medikament dann trotzdem, weil der Hersteller Janssen-Cilag das Präparat befristet gratis abgibt. Es zeigt sich, dass die Therapie wirkt. Fey stellt ein neues Gesuch bei der Kasse. Diese gibt nun dank Empfehlung des Vertrauensarztes der Krankenkasse grünes Licht.

Doch die Geschichte ist damit nicht zu Ende. Da das Medikament über die Zeit seine Wirkung verliert, möchte Fey auf ein neues Präparat ausweichen, das erst seit kurzem erhältlich ist. Auch dieses ist nur für den Einsatz zugelassen, wenn zuvor die Chemotherapie eingesetzt wird. Fey stellt erneut ein Gesuch bei der Kasse und blitzt wieder ab. Auch ein zweiter Antrag scheitert. Schliesslich verbucht Fey doch noch einen Teilerfolg. Nach zusätzlichen Briefen und unzähligen Telefongesprächen erklärt sich die Kasse bereit, 80 Prozent der Kosten zu übernehmen. Der Rest geht zulasten des Spitals.

Abhängige Vertrauensärzte

Diese Art von administrativer Beschäftigung gehöre mittlerweile leider zum Alltag, sagt Fey. Wird ein Medikament gegen eine Krankheit eingesetzt, für die es nicht zugelassen ist, müssen Krankenkassen die Kosten an sich nicht übernehmen. Der Gesetzgeber macht jedoch eine Ausnahme, wenn ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Da diese Definition sehr unterschiedlich ausfallen kann, sind die Kassen dem Vorwurf der Willkür ausgesetzt. Patientenorganisationen, Ärzte und Spitäler klagen deshalb darüber, dass Krankenkassen die Erstattung von Medikamenten für Krankheiten vergleichbarer Fälle sehr unterschiedlich handhaben und zum Teil gar nicht bezahlen.

Will ein Arzt ein Medikament ausserhalb der Zulassung einsetzen, so muss er ein Gesuch an den Vertrauensarzt der ­jeweiligen Krankenkasse stellen. Der Vertrauensarzt gibt anschliessend eine Empfehlung an die Versicherung ab. Letztere entscheidet, ob die Kosten übernommen werden sollen oder nicht.

Die Verflechtung zwischen Krankenkassen und Vertrauensärzten ist SP-Nationalrätin Bea Heim ein Dorn im Auge. Sie fordert, dass Vertrauensärzte nicht mehr von den Versicherungen angestellt werden, sondern künftig im Rahmen von unabhängigen, professionellen Beratungs- und Schlichtungsstellen arbeiten. Heim hat dazu ein Postulat eingereicht, in dem der Bundesrat beauftragt wird, dies zu prüfen.

Spezialisten gefordert

Mit dem heutigen System sei die Gleichbehandlung der Patienten nicht gewährleistet, begründet Heim ihren Vorstoss. «In welchem Fall ein Medikament oder eine Behandlung bezahlt wird, sollte anhand rein medizinischer Kriterien erfolgen.» Heute seien die Vertrauensärzte nicht wirklich unabhängig, da sie von den Krankenversicherern bezahlt werden. Zudem könnten Kassen trotz positiver Empfehlung des Vertrauensarztes ein Gesuch ablehnen. «Deshalb kann man nie ausschliessen, dass nicht auch finanzielle Überlegungen der Krankenkassen eine Rolle spielen.»

Unterstützung erhält Heim von den Patientenorganisationen, etwa von der Krebsliga. «Wir fordern ein Expertengremium für alle Versicherer, das auf komplexe oder seltene Krebsbehandlungen spezialisiert ist», sagt Rolf Marti, Mitglied der Geschäftsleitung der Krebsliga. Das Gremium könnte nach einheitlichen Kriterien entscheiden, ob ein Krebsmedikament vergütet werden soll oder nicht. Die Anzahl neuer Medikamente, die noch nicht alle klinischen Studien durchlaufen haben, werde immer grösser. Es sei bereits eine Herausforderung, nur schon über sämtliche neuen Entwicklungen die Übersicht zu bewahren. «Es ist deshalb fragwürdig, wenn nun Vertrauensärzte, die sich nicht vertieft mit der Materie auskennen, über solche Fälle urteilen.»

Auch die Allianz seltener Krankheiten Proraris fordert eine unabhängige Stelle. «Wir sind überzeugt, dass nur Spezialisten einschätzen können, ob es ein Medikament zur Behandlung einer seltenen Krankheit braucht oder nicht», sagt Generalsekretärin Esther Neiditsch.

Aus Sicht der Krankenkassen hat sich das heutige System bewährt. Verbesserungsmöglichkeiten seien erkannt, und daran werde gearbeitet, sagt Paul Rhyn, Sprecher des Krankenkassenverbands Santésuisse. So habe das Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit den Vertrauens-ärzten eine Arbeitsgruppe eingesetzt, um etwa das Antragsformular zu optimieren. Rhyn betont, dass viele Kassen dazu übergegangen sind, den Nutzen der betroffenen Medikamente möglichst standardisiert zu beurteilen und mit den Herstellern entsprechende Preise auszuhandeln. Ein solches Modell hat etwa die Helsana entwickelt. Es wird nun auch von anderen Kassen verwendet.

Auch das BAG hat sich mit dem Thema befasst. Laut einer Studie, die das Bundesamt in Auftrag gegeben hat, erhalten die Krankenkassen pro Jahr zwischen 6000 und 8000 Gesuche, die Kosten für Medikamente ausserhalb ihrer Zulassung zu erstatten. Gegenüber früher habe sich der rechtsgleiche Zugang zu den Therapien für die Patienten verbessert, sagt die Studie.

Patientenvertreter sind damit nicht einverstanden. «Der Bericht ist zu einseitig, weil praktisch nur Vertrauens-ärzte und Krankenkassen befragt wurden, aber nicht die behandelnden Ärzte und Direktbetroffenen», sagt Esther Neiditsch von Proraris. «Wir sehen im Alltag nach wie vor viele Fälle von Patienten, die von den einzelnen Versicherungen unterschiedlich behandelt werden.»

Onkologe Thomas Cerny vom Kantonsspital St. Gallen glaubt, dass sich die Problematik gerade bei den Krebspräparaten nochmals verschärfen wird. «Immer öfter werden Tumore mit mehreren teuren neuen Medikamenten gleichzeitig behandelt, die aber in der Kombination nicht zugelassen sind.» Selbst der Gesetzgeber könne nicht eingreifen. Ihm fehle die Möglichkeit, einen Antrag zu stellen, um ein Medikament für eine zusätzliche Anwendung zuzulassen.

Erstellt: 06.02.2015, 20:30 Uhr

Martin Fey ist Chefarzt am Inselspital.

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