Dieses Schirmchen rettet Leben

Jeder vierte Mensch hat im Herzen ein Loch. Dieses kann zu Schlaganfällen führen. Trotz Widerständen möchte Spezialist Bernhard Meier möglichst viele Öffnungen verschliessen.

Bernhard Meier, Chefkardiologe am Inselspital Bern, zeigt das Schirmchen, das ins Herz implantiert wird. Foto: Raffael Waldner (13 Photo)

Bernhard Meier, Chefkardiologe am Inselspital Bern, zeigt das Schirmchen, das ins Herz implantiert wird. Foto: Raffael Waldner (13 Photo)

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Dieses Schirmchen rettet Leben, das steht für Bernhard Meier ausser Frage. Implantiert ins Herz, vermag es Schlaganfälle, Herzinfarkte und vieles mehr zu verhindern – wie häufig, ist allerdings hochumstritten. Der Chefkardiologe am Inselspital Bern leitet das Zentrum, welches die Schirmchen weltweit am meisten einsetzt, und ist einer der frühsten und vehementesten Verfechter der Methode. Er hat selbst seine drei erwachsenen Kinder und ihre Partner davon überzeugt, sich mittels Ultraschall abklären zu lassen. Zwei von ihnen tragen nun vorsorglich ein Schirmchen im Herzen. «Es gibt keinen einfacheren und ungefährlicheren Eingriff der invasiven Kardiologie», sagt Bernhard Meier.

Doch einige seiner Kollegen kritisieren den Einsatz von Schirmchen zum Teil heftig. In einem Frontartikel der «SonntagsZeitung» war unlängst gar die Rede von einem «Skandal», der von Bernhard Meier massgeblich mitverschuldet sei: Anstatt die Intervention in kontrollierten Studien seriös zu prüfen, würden die Ärzte die Schirmchen seit 20 Jahren im grossen Stil einpflanzen, ohne deren wirklichen Nutzen zu kennen.

Kleines Loch in der Wand

Grund für die umstrittene Intervention ist das sogenannte Persistierende Foramen ovale (PFO). Dies ist ein kleines Loch in der Wand zwischen den beiden Herzhälften, die das sauerstoffreiche vom sauerstoffarmen Blut trennt. Die Öffnung ist ein Überbleibsel aus der Zeit im Mutterbauch, als der Blutkreislauf an den unfertigen Lungen vorbeiführte. In der Regel verwächst das Loch in den ersten Wochen nach der Geburt, bei rund jedem vierten Menschen geschieht dies jedoch unvollständig. Die Betroffenen merken davon nichts, und die meisten haben deswegen keine gesundheitlichen Probleme.

Bei einem Teil der Menschen kann das PFO aber gravierende Folgen haben: Durch die Öffnung können Blutgerinnsel, die aus den Körpervenen ins Herz gespült werden, direkt ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall oder eine Streifung auslösen. Die Blutklümpchen können auch andere Arterien verstopfen, etwa die Herzkranzgefässe, was einen Herzinfarkt zur Folge hat. Ohne ein PFO pumpt das Herz die Gerinnsel in die Lungen, wo sie in der Regel ohne Folgen aus dem Blut gefiltert werden, wenn sie nicht zu gross sind. Studien geben Hinweise, dass ein PFO bei gewissen Patienten auch die Ursache von Migräne und selbst Schlafapnoe sein könnte. Ärzte empfehlen zudem Tauchern, Bergsteigern oder Blasmusikern einen PFO-Verschluss, weil bei diesen Tätigkeiten das Risiko zusätzlich erhöht ist.

Der Fall Ariel Sharon

Das Paradebeispiel, mit dem Meier für den PFO-Verschluss argumentiert, ist der verstorbene israelische Premierminister Ariel Sharon. Dieser erlitt 2005 vor Weihnachten eine Streifung, wahrscheinlich weil er ein PFO im Herzen hatte. Am 4. Januar, einen Tag bevor die Öffnung verschlossen werden sollte, erlitt Sharon eine Hirnblutung – verursacht durch die blutverdünnenden Medikamente, die er als Überbrückung bis zum Eingriff einnehmen musste. In der Folge lag er acht Jahre im Koma, bis er im Januar 2014 verstarb. «Wäre bei Sharon ohne Verzögerung das Schirmchen eingesetzt worden, hätte er weiter sein Amt ausführen können und nicht jahrelang leiden müssen», sagt Meier.

Der Kardiologe kennt aus seiner langjährigen Tätigkeit zahlreiche weitere tragische Beispiele. Er würde am liebsten alle potenziell gefährlichen Herzöffnungen präventiv mit Schirmchen verschliessen. «Rund drei Prozent der Bevölkerung haben ein PFO, das anatomisch riskant ist», schätzt er. Weil Betroffene nichts spüren, denkt Meier sogar über Screenings nach, bei denen Schulkinder auf ein mögliches PFO untersucht und schliesslich behandelt würden. Doch das sind Gedankenspiele. Bislang dreht sich die Diskussion darum, wie nach einer Streifung oder einem Schlaganfall vorgegangen werden soll, um eine Wiederholung zu verhindern. Neurologen ziehen ein PFO als Ursache erst in Betracht, wenn sie alle anderen Möglichkeiten wie verkalkte Blutgefässe, Vorhofflimmern oder Gerinnselneigung ausgeschlossen haben.

Fabian Nietlispach, Kardiologe am Universitätsspital Zürich, kann dieses Vorgehen nicht nachvollziehen: «Auch wenn beim Patienten beispielsweise ein Vorhofflimmern gefunden wird, kann ein PFO die eigentliche Ursache sein», sagt er. Das lasse sich nie eindeutig nachweisen. Nietlispach ist deshalb wie Bernhard Meier der Meinung, dass nach einem Schlaganfall ein PFO immer verschlossen werden sollte. «Dadurch lässt sich mit wenig Aufwand ein Risikofaktor ausschalten», sagt er. Zudem müsse der Patient dann keine oder zumindest weniger starke Blutverdünner einnehmen als ohne Verschluss. Diese Medikamente reduzieren zwar das Risiko erneuter Hirnschläge ebenfalls, erhöhen jedoch die Gefahr für eine Blutung.

Doch die Argumente der beiden Kardiologen können nicht darüber hinwegtäuschen, dass der zweifelsfreie Beweis für den Nutzen des PFO-Verschlusses nach 20 Jahren immer noch aussteht. Trotz teilweise vielversprechender Resultate konnten zahlreiche Studien zum Thema diesen nicht endgültig erbringen. Die drei grossen kontrollierten Untersuchungen mit einem direkten Vergleich des PFO-Verschlusses mit der herkömmlichen medikamentösen Behandlung waren zu klein, um eindeutige Aussagen zum Nutzen zu machen. «Als die Studien konzipiert wurden, hat man die Gefährlichkeit des PFO überschätzt und deshalb zu wenige Studienteilnehmer und eine zu kurze Beobachtungszeit eingeplant», sagt Bernhard Meier. Zudem habe sich die Rekrutierung von Probanden als schwierig erwiesen. «Es ist nicht einfach, Schlaganfallpatienten davon zu überzeugen, an einer Studie teilzunehmen, bei der das eigentliche Problem je nach Gruppeneinteilung nur beobachtet wird», sagt Meier. «Besonders dann, wenn man ihnen aus persönlicher Überzeugung eigentlich den Verschluss empfehlen müsste.»

Bewertungsskala entwickelt

Immerhin zeigt sich heute bei allen drei Vergleichsstudien eine Tendenz, dass der PFO-Verschluss der medikamentösen Therapie überlegen sein könnte – wenn auch ohne statistische Signifikanz. «Puristen genügt dies nicht. Für sie ist der Nachweis eines Nutzens nicht gelungen», sagt Krassen Nedeltchev, Chefarzt Neurologie am Kantonsspital Aarau. Er selber hält den Einsatz des Schirmchens in vielen Fällen für gerechtfertigt. ­«Dafür haben wir genügend Hinweise.» Der Neurologe ist Leiter des International PFO Consortium und war an der Entwicklung einer Bewertungsskala beteiligt, die unlängst veröffentlicht wurde. Sie soll bei Schlaganfallpatienten den Entscheid für oder gegen einen PFO-Verschluss erleichtern.

Von der Idee, die Schirmchen präventiv einzusetzen, hält Nedeltchev aber nichts. «Das Risiko für eine Person, wegen eines PFO einen Schlaganfall zu erleiden, liegt gerade mal bei 1 zu 2000», so Nedeltchev. Das Implantieren der Schirmchen sei zwar risikoarm, aber eben nicht risikofrei. Grundsätzlich findet Nedeltchev, dass der routinemässige Einsatz des PFO-Verschlusses in den 1990er-Jahren verfrüht war: «Zwischen den Produkten der einzelnen Hersteller bestanden damals beträchtliche Unterschiede, die sich auf den Behandlungserfolg und die Komplikationsrate auswirkten», sagt er.

Bernhard Meier kämpft derweil weiter für seine Überzeugung. Er sei ein konservativer Mensch, der nicht auf jeden Behandlungstrend aufspringe. «Mit dem PFO-Verschluss können wir jedoch schlimme Schicksale vor allem bei jungen Menschen mit geringem Aufwand und praktisch ohne Risiko verhindern.»

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 27.05.2014, 04:20 Uhr

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Kurzer, einfacher Eingriff
Das Persistierende Foramen ovale (PFO) ist eine Öffnung zwischen den beiden Herz­hälften. Dessen Verschluss ist ein einfacher Eingriff von rund 15 Minuten. Über einen Nadelstich in der Leiste schiebt der Arzt ein Kunststoffröhrchen mit dem zusammen­gefalteten Schirmchen in die Vene bis zur Öffnung im Herz und platziert dort das Schirmchen. Patienten können in der Regel kurz danach aufstehen und nach Hause oder zur Arbeit gehen – oder sogar Sport treiben. Schweizer Spitäler können laut dem Kardiologen Bernhard Meier 10'000 bis 15 000 Franken pro Eingriff verrechnen, wovon die Kosten für das Schirmchen 3000 Franken plus 500 Franken Material ausmachen. (fes)

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