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Übergewichtige sollen früher operiert werden

Die Zahl der Übergewichts-Operationen hat sich mehr als verdoppelt, seit Krankenkassen nicht mehr nur die allerschwersten Fälle bezahlen müssen.

Für einen Magenbypass müssen Betroffene einen Body-Mass-Index von 35 haben. Das entspricht einem Gewicht von 110 Kilogramm bei einer Grösse von 1,75 Metern. Foto: Cristina Pedrazzini (Science Photo Library, Keystone)
Für einen Magenbypass müssen Betroffene einen Body-Mass-Index von 35 haben. Das entspricht einem Gewicht von 110 Kilogramm bei einer Grösse von 1,75 Metern. Foto: Cristina Pedrazzini (Science Photo Library, Keystone)

Die Übergewichts-Chirurgie in der Schweiz floriert. Nachdem der Bund im Jahr 2011 die Mindestlimite für Übergewichts-Operationen gesenkt hat, ist die Zahl der Eingriffe von rund 2000 auf 5020 im Jahr 2015 gestiegen. Dies zeigt die jüngste Statistik der SMOB (Swiss ­Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders). Ursprünglich hatten Fachleute aufgrund der Gesetzesänderung schweizweit gerade mal 20 bis 30 Prozent mehr Operationen erwartet.

Nun sollen die Einschlusskriterien für eine Übergewichts-Operation weiter gelockert werden. Dies empfiehlt das Swiss Medical Board (SMB), nachdem es den wissenschaftlichen Stand bei der sogenannten bariatrischen Chirurgie analysiert hat. In einem soeben veröffentlichten Bericht schreibt das Expertengremium: «Die Kriterien für die Rückerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung sollten neu bewertet werden.»

In der Adipositas-Chirurgie kommt heute überwiegend der Magenbypass und in geringerem Masse die Magenverkleinerung zum Einsatz. Das lange dominierende Magenband wird wegen häufiger Komplikationen und beschränkter Wirksamkeit seit gut zehn Jahren kaum noch eingesetzt.

Ist die Wartefrist sinnvoll?

In der Schweiz leidet gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) jeder Zehnte an Fettleibigkeit (Adipositas). Betroffene haben einen Body-Mass-Index (BMI) über 30 und oft Begleiterkran­kungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Schlafapnoe und Erkrankungen des Bewegungsapparates. Zudem ist ihr Risiko, früher zu sterben, erhöht. Seit 2011 liegt die Grenze für eine Magenverkleinerung oder einen Magenbypass bei einem BMI von 35. Das entspricht bei einer 175 Zentimeter grossen Person einem Gewicht von rund 110 Kilogramm. Krankenkassen müssen die Kosten des Eingriffs übernehmen, wenn der Patient mindestens zwei Jahre lang ohne Erfolg eine sogenannt konservative Therapie gemacht hat. Diese besteht aus Ernährungsbe­ratung, Verhaltenstherapie, Bewegung und allenfalls Medikamenten.

Urs Metzger vom SMB-Bewertungsausschuss kritisiert dies: «Wenn sich Arzt und Patient nach gründlicher Abklärung und Information einig sind, dass operiert werden soll, ist es nicht sinnvoll, zwei Jahre zu warten.» Es sei zwar absolut richtig, dass vor einer Operation eine konservative Therapie versucht werde. Doch die meisten Patienten hätten ohnehin eine längere Geschichte mit erfolg­losen Abnehmversuchen hinter sich, so der ehemalige Chirurgie-Chefarzt.

Das Medical Board empfiehlt auch, dass Krankenkassen unter Umständen auch bei einem BMI zwischen 30 und 35 einen chirurgischen Eingriff bezahlen sollten. «Wenn Patienten Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck oder Gelenkbeschwerden haben, kann eine Operation ebenfalls angezeigt sein», sagt Metzger. Es sei nicht sinnvoll, sich nur am BMI zu orientieren. Grundsätzlich bestätigt der SMB-Bericht den Nutzen der Adipositas-Chirurgie. Im Zeitraum von zwei bis drei Jahren kommt es demnach häufiger zu einer Gewichts­reduktion als bei einer konservativen ­Behandlung. Mit einer Operation lag die mittlere Reduktion bei 18 Prozent, unter konservativer Therapie reichte sie bis maximal 7 Prozent. «Auch das subjektive Befinden und die körperliche Funktionsfähigkeit verbesserten sich», sagt Metzger. Ein positiver Effekt auf Diabetes, Bluthochdruck und Gelenkbeschwerden sei ebenfalls nachgewiesen.

Nicht gesund nach Operation

Ob durch die Operationen häufiger schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auftreten, kann nicht abschliessend beurteilt werden. Es gibt laut SMB aber Hinweise, dass trotz Operations­risiken die Sterblichkeit und die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Ereignissen zurückgehen. «Zu den Langzeitfolgen fehlen methodisch einwandfreie Studien, ein Mangel, der unbedingt behoben werden muss», sagt Metzger.

«Ein Magenbypass ist ein grosser Eingriff, der sich nicht nur auf das Körpergewicht auswirkt.» Die Abkürzung zwischen Magen und Dünndarm stört die Verdauung und führt dazu, dass die ­Patienten meist lebenslang Vitamine und Spurenelemente benötigen. Hinzu kommt die psychologische Betreuung, die es in der Regel vor, aber auch nach dem Eingriff braucht. «Die Patienten werden durch die Operation nicht einfach gesund», sagt Metzger.

Die Erkenntnisse sind unter Fachleuten längst anerkannt. Trotzdem ist die Übergewichts-Chirurgie umstritten: «Es gibt immer noch viele Leute, die finden, dass die Behandlung nicht wirksam sei und dass die Betroffenen selber schuld seien», sagt Metzger. Das sei jedoch ­definitiv falsch, wie jetzt auch der SMB-Bericht zeige.

«Wir sind erfreut, dass die Datenanalyse unsere meist sehr subjektiven, der täglichen Behandlungserfahrung entspringenden Eindrücke stützt», sagt SMOB-Präsident Renward Hauser. Damit werde die sich laufend wiederholende Debatte um die Zulässigkeit einer operativen Adipositas-Behandlung auf ein ­objektives, reproduzierbares und überprüfbares Fundament gestellt. Für Hauser ist die Zahl der Eingriffe denn auch «im noch zu erwartenden Mass angestiegen»: «Wenn ein Therapieverfahren in der Gesamtsumme erfolgreich ist, zieht das weitere Nachfrage an.» Er betont, dass es viele Studien zu Langzeiteffekten gebe – wenn auch methodisch weniger einwandfreie.

Ein unerwarteter Befund der SMB-Überprüfung ist, dass Adipositas-Operationen auf lange Sicht nicht unbedingt billiger sind. In der Vergangenheit wurde dies oft behauptet. Zwar würden durch das Wegfallen von Begleiterkrankungen wie Diabetes Kosten gespart. Doch es gebe Hinweise, dass dadurch die hohen Kosten der Operation in der Grössenordnung von 15 000 Franken selber nicht vollständig kompensiert werden könnten. Hauser bestätigt, dass ähnliche Kosten entstehen dürften, mit oder ohne Operation. «Die bariatrische Chirurgie ermöglicht zumindest das Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit, eine Reintegration in die Gesellschaft und eine verlängerte Lebenserwartung.»

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