Hohe Fallzahlen retten Leben

Selbst moderat erhöhte Mindestfallzahlen senken das Sterberisiko. Das weisen Schweizer Mediziner für die komplexe Bauchchirurgie nach. Bei der Debatte war dies von Kritikern bezweifelt worden.

Bei Patienten, die an einem grösseren Zentrum operiert werden, sinkt das Sterberisiko um 30 bis 60 Prozent, je nach Eingriff. Foto: Getty Images

Bei Patienten, die an einem grösseren Zentrum operiert werden, sinkt das Sterberisiko um 30 bis 60 Prozent, je nach Eingriff. Foto: Getty Images

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Übung macht den Meister – diese Redewendung scheint bei Operationen nur von untergeordneter Bedeutung. Diesen Eindruck hinterlassen Diskussionen um Mindestfallzahlen, die derzeit im Kanton Zürich öffentlich und hinter den Kulissen seit einigen Jahren auch schweizweit im Rahmen der sogenannten hochspezialisierten Medizin (HSM) geführt werden. Die Kantone haben sich 2009 verpflichtet, seltene Eingriffe der HSM gemeinsam zu planen und zu konzentrieren.

Nun zeigt eine Schweizer Studie im Fachblatt «Swiss Medical Weekly» bei der komplizierten Bauchchirurgie, dass selbst eine moderate Steigerung der Mindestfallzahlen Leben rettet. Die untersuchten Operationen sind schon seit Jahren ein Zankapfel bei der HSM. Versuche der Kantone, die Eingriffe mit Mindestvorgaben auf grössere Zentren zu konzentrieren, waren bislang nicht erfolgreich. Beteiligte Fachleute glauben, dass ein Scheitern das ganze Vorhaben, seltene und komplexe Eingriffe schweizweit zu konzentrieren, infrage stellen würde.

Konkret geht es um Operationen bei Speiseröhren-, Magen-, Bauchspeicheldrüsen- oder Rektalkrebs. Mediziner um Ulrich Güller vom Kantonsspital St. Gallen analysierten die Daten von 18 000 Patienten, die zwischen 1999 und 2012 in der Schweiz einen entsprechenden Tumor wegoperieren liessen.

Klare Qualitätsunterschiede

Der Unterschied war deutlich: Bei Patienten, die an einem grösseren Zentrum operiert wurden, sank das Sterberisiko um 30 bis 60 Prozent je nach ­Eingriff. Im untersuchten Zeitraum hätten demnach jedes Jahr gegen 20 der erfassten Todesfälle vermieden werden können, wenn die Operationen nicht an kleinen Zentren durchgeführt worden wären.

Tatsächlich dürfte die Rate allerdings deutlich höher liegen. «Die ausgewerteten Daten vom Bundesamt für Statistik umfassen nur Todesfälle, die innerhalb von 30 Tagen im Spital erfolgen», sagt Markus Weber, Chefarzt Viszeralchirurgie am Zürcher Stadtspital Triemli, der an der Studie nicht beteiligt war. «Würde dies einbezogen, dürften die Unterschiede noch grösser sein. Studien aus Deutschland gehen zum Beispiel bei der Bauchspeicheldrüse von einer bis zu dreimal höheren Sterberate aus.»

Das Resultat sei trotzdem deutlich ausgefallen, was überraschend sei, sagt Daniel Scheidegger, Präsident der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW). «Die Studie setzt bei tiefen Fallzahlen an und nimmt mit der Anzahl Todesfälle im Spital einen sehr groben Parameter für die Qualität.» Der Einbezug von Faktoren wie Komplikationsrate, Lebensqualität und Überleben nach sechs Monaten oder drei Jahren hätte noch viel klarere Qualitätsunterschiede zwischen den Zentren zutage gefördert, sagt der ehemalige Chefarzt.

Die Grenze, ab der in der Studie ein Spital als grosses Zentrum galt, definierten die Forscher in der Studie je nach Eingriff. Bei den Operationen an Magen und Speiseröhre lag sie bei mindestens 10, bei den anderen beiden Eingriffen bei 20 Fällen pro Jahr. Das ist laut Erstautor und stellvertretendem Onkologie-Chefarzt Ulrich Güller tief gewählt: «Internationale Studien zeigen, dass bei den von uns untersuchten Operationen die sinnvolle Mindestfallzahl bei 30 bis 60 Eingriffen pro Jahr liegt.» In der Schweiz gilt derzeit die Grenze von 10 Fällen pro Jahr und Zentrum, die allerdings wegen Rechtsstreiterein für viele Spitäler nicht verbindlich ist. «Das ist alles andere als im Sinne der Patienten», sagt Güller.

Die Studie von Güller und Kollegen widerlegt Gegner der HSM-Konzentration, die unter anderem behauptet haben, dass ein gut ausgebildeter Schweizer Chirurg die komplizierten Eingriffe in höchster Qualität selbst dann machen könne, wenn er sie nur ein paar wenige Mal pro Jahr durchführe. «Es ist längst bewiesen, dass Zentren mit hohen Fallzahlen tiefere Sterberaten haben als Spitäler, die den gleichen Eingriff nur selten durchführen», sagt Güller. Das hätten bereits vor 15 Jahren Studien aus Ländern wie den USA, Kanada, Skandinavien und Frankreich gezeigt. «Die Evidenz ist erdrückend», so Güller. Dabei gehe es bei den Hochrisikooperationen nicht um den Chirurgen, sondern um das ganze Team und auch andere Abteilungen, die bei Komplikationen beigezogen werden können. «Es gibt jetzt keinen Grund mehr, uns in der Schweiz nicht auf die Resultate internationaler Studien zu stützen», so Güller.

Schlecht für die Ausbildung

«Es ist absurd zu glauben, dass Chirurgen in der Schweiz viel besser sind als im Ausland», sagt SAMW-Präsident Scheidegger. «Das Gegenteil ist der Fall, solange sie in Spitälern ausgebildet werden, die nur geringe Fallzahlen haben.» Scheidegger hat bis vor kurzem das HSM-Fachorgan präsidiert, welches den Kantonen Vorschläge für die Konzentration unterbreitet. «Die Diskussionen um Mindestfallzahlen werden derzeit mit zum Teil völlig absurden Argumenten geführt, die nichts mit der wissenschaftlichen Evidenz zu tun haben», kritisiert er.

In einem Kommentar im «Swiss Medical Weekly» äussert sich Scheidegger skeptisch, dass die Resultate der Studie eine Konzentration bei den Hochrisikooperationen beschleunigen: «Unglücklicherweise haben wissenschaftliche Veröffentlichungen und evidenzbasierte Fakten nie relevanten Einfluss auf solche Entscheide gehabt. Diese basieren einzig auf Politik und Prestige.»

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 09.10.2017, 18:03 Uhr

Komplizierte Eingriffe

Für die Bauchchirurgen gilt es ernst

Die nächsten Schritte haben Signalwirkung für die gesamte hochspezialisierte Medizin. Für die Schweizer Bauchchirurgen kommt bald der Moment der Wahrheit. In den nächsten Monaten soll sich entscheiden, ob künftig weniger Spitäler komplexe viszeralchirurgische Eingriffe vornehmen dürfen. Bemühungen, diesen Bereich landesweit zu konzentrieren, werden seit Jahren torpediert. Ein Scheitern hätte Signalwirkung für die gesamte hochspezialisierte Medizin (HSM), die die Kantone im Rahmen der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) koordinieren möchten. «Aus meiner Sicht wäre dann das gesamte Vorhaben HSM gescheitert», sagt Daniel Scheidegger, Präsident der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW. «Die komplexe Bauchchirurgie ist ein wichtiger Bereich, bei dem auch kleine und mittelgrosse Spitäler betroffen sind – und nicht nur grosse Zentren wie sonst bei der HSM.»

Bei der HSM-Bauchchirurgie geht es um komplizierte Eingriffe an Speiseröhre, Leber, Bauchspeicheldrüse und Rektum sowie aufwendige Übergewichtsoperationen. Bereits 2013 hat die GDK bei diesen Eingriffen Leistungsaufträge vergeben. Voraussetzung war unter anderem eine Mindestfallzahl von jährlich 10 pro Operationsart. Zusätzlich mussten die Spitäler für die einzelnen Eingriffe Qualitätsdaten an ein Register liefern, das von den medizinischen Fachorganisationen geführt wird. Man wolle unter anderem verhindern, dass ein Zentrum zwar viel operiert, aber mit schlechter Qualität, sagt Markus Weber, Chefarzt am Zürcher Triemlispital und Präsident der Begleitgruppe HSM-Viszeralchirurgie. «Hohe Fallzahlen sind noch keine Garantie für gute Qualität», sagt der Mediziner.

Die Mindestfallzahl soll nun auf 12 angehoben werden. «Wenn ein Spital eine entsprechende komplexe Operation nicht mindestens einmal pro Monat durchführt, kann die Qualität wohl kaum gehalten werden», sagt Weber. Er betont, dass die Grenze ein politischer Kompromiss und eigentlich immer noch relativ tief sei. «Die Hoffnung ist, dass es aber schon bei einer solchen Mindestfallzahl zu einem Konzentrationsprozess kommt.» Wenn die Fälle in weniger Zentren behandelt werden, resultiert dies bei den verbleibenden Spitälern schliesslich in deutlich höheren Fallzahlen als das geforderte Minimum. Im Kanton Zürich habe man das so beobachten können, sagt Weber.

Extremer Widerstand

Verschiedene Spitäler haben gegen den Entscheid der GDK von 2013 vor dem Bundesverwaltungsgericht rekurriert und bekamen aufgrund von formalen Mängeln recht. Sie dürfen bis heute auch bei tieferen Fallzahlen operieren. Von den Rekurrenten haben sich bereits viele in Stellung gebracht, um gegen die erneute Vergabe von Leistungsaufträgen, die im Laufe von 2018 in Kraft treten dürfte, vorzugehen. Manche befürchten einen Prestigeverlust, andere zum Beispiel, dass sie keine guten Chirurgen mehr finden, wenn sie die komplexen Eingriffe bei sich im Spital nicht mehr durchführen dürfen.

Der Widerstand wird nicht nur juristisch ausgetragen, sondern auch politisch. «Es gibt kleine Kantone, die sich extrem wehren», so Weber. Das HSM-Beschlussorgan, das Leistungsaufträge aufgrund der Empfehlungen von Fachleuten erteilt, ist von Kantonsvertretern besetzt. «Ein paar wenige können das Ganze am Ende letztlich kippen», sagt Weber. «Das wäre sehr schlecht für die Patienten und unser Fach.»
Felix Straumann

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