«Wir zahlen im Vergleich viel aus der eigenen Tasche»

Ist das Schweizer Gesundheitswesen gerecht? Medizinethikerin Tanja Krones sagt, warum die hohen Preise toxisch wirken.

Findet unser Gesundheitssystem in vieler Hinsicht ungerecht: Medizinethikerin Tanja Krones. Foto: Nik Hunger

Findet unser Gesundheitssystem in vieler Hinsicht ungerecht: Medizinethikerin Tanja Krones. Foto: Nik Hunger

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Frau Krones, lässt sich ein Menschenleben in Franken und Rappen bemessen?
Natürlich nicht. Es ist unbezahlbar. Dennoch spielt im Gesundheitssystem das Geld eine zentrale Rolle. Weil die finanziellen Mittel für die Gesundheit nicht unbegrenzt sind.

Ist das nicht unethisch?
Es wäre unethisch, sich nicht mit der Ökonomie zu befassen. Denn es geht um die Frage: Wie kann ein öffentlich-solidarisch finanziertes System eine gerechte Verteilung der Mittel garantieren? Dass also nicht nur wenige Menschen viel bekommen, sondern dass der Bedarf von mög-lichst vielen Menschen gedeckt ist, unabhängig davon, woran der Einzelne leidet oder wie viel Geld er hat.

Sie berät Ärzte, Patienten und Angehörige
Tanja Krones, 50, ist leitende Ärztin «Klinische Ethik» und Geschäftsführerin des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsspital Zürich. In dieser Funktion berät sie Ärzte, Patienten und Angehörige, die vor schwierigen ethischen Fragen stehen, wie zum Beispiel, ob lebensverlängernde Massnahmen weitergeführt werden sollen.

Ist das Gesundheitssystem in der Schweiz gerecht?
Ja und nein. Ja, weil wir ein Gesundheitssystem auf einem technisch hohen Standard haben. Wir haben ein Krankenkassenobligatorium, durchschnittlich kurze Wartezeiten und gute Versorgung in den meisten Bereichen.

Und warum nein?
Weil wir im Vergleich zum Ausland viel aus der eigenen Tasche zahlen müssen. Das ist kein Problem für jene, denen es finanziell nichts ausmacht. Menschen mit geringen Einkommen dagegen, die eine hohe Franchise haben, müssen auch viele Medikamente und andere Dienstleistungen des Gesundheitswesens selber zahlen.

«Ein armes Menschenleben ist bedrohter, gesundheitlichen Schaden zu nehmen.»

Neigen diese Leute deshalb dazu, die Gesundheitsversorgung seltener in Anspruch zu nehmen?
Das ist der springende Punkt. Die Franchise entspricht der Logik des ökonomischen Kalküls: Wir wetten auf die Zukunft wie an der Börse. Das führt dazu, dass Menschen mit wenig Geld darauf wetten, nicht krank zu werden und nicht zum Arzt gehen zu müssen, weil sie es sich wegen der hohen Franchise nicht leisten können. Das ist, was Julian Tudor-Hart, ein Hausarzt aus England, als «inverse care law» bezeichnet hat. Dieses besagt, dass in einem profitmaximierten Gesundheitssystem ausgerechnet jene Menschen am wenigsten bekommen, die es am meisten brauchen.

Heisst das, dass in unserem Gesundheitssystem nicht jedes Menschenleben gleich viel wert ist?
Sagen wir es so: Ein armes Menschenleben ist bedrohter, gesundheitlichen Schaden zu nehmen.

Besonders bedroht sind Menschen, die ihre Krankenkassenprämie nicht mehr zahlen können, auf einer schwarzen Liste landen und nur noch Anrecht auf eine medizinische Notversorgung haben. Ist das ethisch vertretbar?
Hier geht es nicht allein um Ethik. Denn in unserer Verfassung ist das Recht auf eine medizinische Grundversorgung verankert. Und dieses Recht wird gebrochen, weil jemand seine Prämien nicht bezahlt.

«Ich würde mir lautere Stimmen aus der Ärzteschaft wünschen.»

Der Kanton Thurgau geht noch einen Schritt weiter und verweigert Kindern von säumigen Prämienzahlern die medizinische Grundversorgung.
Dieser Verfassungsbruch wiegt noch schwerer, weil ein Kind besonders verletzlich ist und sich selber nicht vertreten kann. In einem solchen Fall müsste der Staat das Kind schützen, statt es für die finanziellen Verhältnisse seiner – meist armen – Eltern zu bestrafen.

Warum ist das möglich?
Weil es in der Schweiz kein Verfassungsgericht gibt …

… und weil Ärzte den Kindern widerrechtlich die Behandlung verweigern.
Ich möchte keine Kollegenschelte betreiben, würde mir aber lautere Stimmen aus der Ärzteschaft wünschen. Wobei das Problem auch auf juristischer Ebene gelöst werden muss.

«Die horrenden Preise haben eine toxische Wirkung.»

Was muss geschehen?
Die schwarzen Listen müssen schweizweit abgeschafft werden.

Weil die schwarzen Listen auch den ethischen Grundsatz, wonach jedes Menschenleben gleich viel wert ist, in Frage stellen?
Absolut. Jeder Mensch hat das Recht auf die Erfüllung des Bedarfs an existenziellen Grundgütern, und dazu zählt das Recht auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Prävention, Therapie und Begleitung bei Pflegebedürftigkeit und im Sterbeprozess. Die Notfallversorgung ist nur ein kleiner Teil davon.

Erschwert wird dieser Zugang auch durch extrem teure Medikamente für seltene Krankheiten. Inwiefern verstärkt die Preisexplosion das Ungleichgewicht innerhalb des Gesundheitswesens?
Die mathematische Formel lautet: Je mehr wir für einen Einzelnen ausgeben, umso weniger bleibt für die anderen. Die momentane Lösung ist: den Kuchen grösser machen. Darum steigen die Prämien immer weiter, und immer weniger Menschen können sie sich leisten. Insofern haben die horrenden Preise eine toxische Wirkung.

Findet Gewinnmaximierung von einzelnen Akteuren nicht akzeptierbar: Medizinethikerin Tanja Krones. Foto: Nik Hunger

Welchen ethischen Grundsätzen müsste ein Medikamentenhersteller bei der Preisgestaltung eines Heilmittels verpflichtet sein?
Wenn ein Pharmaunternehmen für die Herstellung eines Medikamentes viel Geld aufwendet, weil es das Mittel selber entwickelt und seriöse Studien dazu liefert, dann ist ein hoher Preis gerechtfertigt. Wenn aber ein Konzern einfach eine kleine Biotechfirma samt ihren fertig entwickelten Produkten aufkauft oder ein altes Medikament einfach patentieren lässt und dennoch horrende Summen dafür verlangt, dann muss man sich schon fragen, wofür die Allgemeinheit zahlt.

Das Medikament Orkambi gegen zystische Fibrose kostet 170 000 Franken jährlich pro Patient. Der Chef des Orkambi-Herstellers Vertex verdiente bis zu 45 Millionen US-Dollar im Jahr. Ist es ethisch vertretbar, die Öffentlichkeit so viel Geld für ein Medikament zahlen zu lassen, damit eine einzelne Person einen so hohen Lohn abschöpfen kann?
In einem öffentlich-solidarisch finanzierten Gesundheitswesen ist eine fast grenzenlose Gewinnmaximierung von einzelnen Akteuren nicht akzeptierbar. Sobald Menschen den Eindruck haben, sie bekommen ein Medikament nicht, weil sie es sich nicht leisten können, macht das etwas mit einer Gesellschaft. Es rührt an die Grundfeste des gesellschaftlichen Friedens, an das Vertrauen ins politische System. Denn es geht nicht um ein neues Auto, es geht vielmehr um das Wertvollste: das eigene Leben und das Leben der eigenen Familie.

Warum ist es so schwierig, einen angemessenen Preis für ein Medikament festzulegen?
Weil die Pharmaindustrie behauptet, die Forschungsaufwendungen müssten in einem grösseren Zusammenhang gesehen werden und könnten daher nicht detailliert aufgeschlüsselt werden. Und weil sie gute Anwälte hat.

«Eine unabhängige Stelle könnte Kosten, Wirksamkeit und Nutzen von Therapien prüfen.»

Die Schweizer Behörden könnten sich auf den Standpunkt stellen: Entweder werden die Zahlen für die Entwicklungskosten offengelegt, oder das Medikament wird nicht zugelassen.
Dafür bräuchte es den politischen Willen, die Zulassungsbestimmungen für Medikamente gegen seltene Krankheiten wieder zu ändern.

Wo liegt das Problem?
Die Idee war ursprünglich gut und kommt aus der amerikanischen Bürgerrechtsbewegung. Sie geht davon aus, dass kein Mensch etwas dafür kann, wenn er an einer seltenen Krankheit leidet. Deshalb sollten Anreize geschaffen werden, dass die Pharmaunternehmen nach Medikamenten für seltene Krankheiten forschen. Doch dann hat man der Industrie über die Patentierung ein Marktmonopol auf einzelne Medikamente geschenkt und die Preise nach oben offen gelassen. Und damit ist die Sache aus dem Ruder gelaufen.

Was könnte man dagegen tun?
Es braucht eine staatliche Regulierung. Zum Beispiel in Form einer unabhängigen Stelle, die es in vielen anderen europäischen Ländern bereits gibt. Sie prüft Kosten, Wirksamkeit und Nutzen von Therapien und deren Nachhaltigkeit auf das Gesundheitssystem. Erst dann können wir eine ethische Debatte darüber führen, nach welchen Kriterien sich die vorhandenen Mittel fair verteilen lassen und wo die finanzielle Schwelle für eine medizinische Betreuung eines Menschen überschritten ist.

«Wir merken es erst, wenn wir selber in eine solche Situation kommen.»

Wer müsste diese Diskussion führen?
Die Gesellschaft und die Politik.

Zur Debatte steht, wie viel das Leben kosten darf. Aber müssten wir nicht auch darüber sprechen, wie viel das Sterben kosten darf?
Unbedingt. Unsere palliative Betreuung weist eine Unterversorgung und eine Unterfinanzierung auf. Das merken wir so lange nicht, bis wir selber in eine solche Situation kommen und realisieren, wie schrecklich es ist.

Wie schrecklich?
Ich mache Ihnen ein Beispiel. Eine alte Frau hat nur noch zwei, drei Monate zu leben. Ihre Tochter hat soeben ein Baby gekriegt. Die alte Frau ist seit fünf Wochen in der Palliativabteilung eines Spitals, jetzt kommt der Druck, sie zu entlassen, weil das Budget überstrapaziert ist. Nach Hause kann die Frau nicht, dafür ist sie zu krank und hat keinen Zugang zu einer 24-Stunden-Palliativbetreuung. Und ein Hospiz kommt auch nicht in Frage, weil dieses nicht von der Grundversicherung finanziert wird. Das heisst: Die Tochter hat ein Baby und eine sterbende Mutter, um die sich niemand kümmert und für deren Pflege niemand aufkommt.

«Ein Patient auf der Palliativabteilung ist für das Spital oft ein Minusgeschäft.»

Die Schweiz hat doch seit Jahren eine nationale Palliativstrategie. Woran fehlt es?
Am Geld. Und weil es sich bei uns finanziell lohnt, einen Patienten bis zu seinem Tod intensiv mit Medikamenten, Operationen und Bestrahlungen zu betreuen, statt ihm durch eine optimale palliativ ausgerichtete Therapie einen Abschied zu ermöglichen, den sich die meisten Menschen wünschen: ohne schwere Symptome zu Hause leben und sterben zu können. Ein Patient auf einer Palliativabteilung ist oft für das Spital ein Minusgeschäft.

Heisst das, was nicht lukrativ ist, wird nicht finanziert?
Das würde ich generell nicht sagen. Palliativmedizin wird aber von vielen Ärzten immer noch mit Aufgeben gleichgesetzt. Diesbezüglich fehlt es am nötigen Verständnis und Wissen. In Australien und Kanada zum Beispiel, wo die palliative Spitzenmedizin und Pflege ebenso wie die akute Notfallmedizin öffentlich finanziert ist, werden alle Ärzte darin geschult, wie sie mit schwer kranken Menschen über den Tod und den Weg dahin sprechen, wie sie die Menschen auf das Sterben vorbereiten. Das ist schwierig, das muss man lernen. Dadurch ist das Bewusstsein der kanadischen Ärzte viel stärker ausgeprägt, dass palliative Behandlung und Pflege ein medizinischer Kernbereich sind.

Ist der Tod bei uns stärker tabuisiert?
Pauschalisierungen sind immer schwierig. Vielleicht trägt bei uns in der Schweiz die calvinistische Ethik zu einer Auffassung bei, wonach jeder für sein Leben und seinen Tod verantwortlich ist. Dieses Bewusstsein für Selbstverantwortung führt aber im Umkehrschluss dazu, dass man niemandem zur Last fallen will. Das ist grundsätzlich kein schlechter Gedanke. Aber wenn ein Mensch bedürftig ist und Hilfe in Anspruch nehmen müsste, dann schämt er sich, sagen zu müssen: Ich kann nicht mehr.

(Schweizer Familie)

Erstellt: 17.08.2019, 17:30 Uhr

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