Hightechmedizin birgt Risiken

Chefärzte beklagen die Verbreitung neuer chirurgischer Techniken, die eingesetzt werden, bevor deren Nutzen und Risiken bekannt sind.

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Nanoknife heisst eine chirurgische Innovation, die zurzeit die Operationssäle erobert. Ärzte und Kliniken sind fasziniert von der neuen Krebsbehandlung und buhlen damit um Aufmerksamkeit bei den Patienten. Bei dem Verfahren setzen Mediziner Tumore mit Hilfe von Elektroden sehr kurzen, kräftigen Stromstössen aus. Diese so genannte Irreversible Elektroporation (IRE) beschädigt die Zellhüllen von Krebszellen und lässt diese dadurch absterben. Blutgefässe werden dabei geschont. «Die Technik ist vielversprechend», sagt Pierre-Alain Clavien, Direktor der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie am Universitätsspital Zürich (USZ). Die Klinik im Park Zürich (Hirslanden Gruppe) verfügt seit 2012 über ein entsprechendes Gerät. Die Viszeralchirurgie und die Urologie am USZ bieten ebenfalls seit einiger Zeit entsprechende Eingriffe an.

Doch das Nanoknife hat seinen Preis: 200'000 Franken kostet das eigentliche Gerät, 8000 Franken eine einmal verwertbare Elektrode. Vor allem aber ist die Methode wenig untersucht. «Es ist unklar, wie vollständig das Tumorgewebe zerstört wird und welches mögliche Nebenwirkungen sind», sagt Clavien. Für ihn ist klar: «Der Nutzen der Technik müsste jetzt zuerst an wenigen, gut ausgestatteten Zentren eingehend untersucht werden.»

Operationsroboter Da Vinci

Nanoknife ist dabei, ein weiterer Fall einer chirurgischen Neuerung zu werden, die sich verbreitet, bevor Nutzen und Risiken ausreichend untersucht wurden. Verschiedene Anwendungen der Schlüssellochchirurgie (Laparoskopie) oder der Operationsroboter Da Vinci gehören bereits dazu. Präsentation des Da-Vinci-Operationsroboters im Universitätsspital in Genf. (Keystone)

Aus Sicht von Clavien ein grosses Problem: «Letztlich werden hier ausserhalb von kontrollierten Studien an Patienten neue Techniken planlos ausprobiert – ohne dass daraus etwas gelernt werden kann.» Kliniken dienten solche neue Techniken dann als Aushängeschilder, mit denen sie sich als moderner, qualitativ hochstehender Anbieter zu positionieren versuchen. «Da spielt viel Marketing mit rein», sagt Clavien.

Ein typischer Fall ist die laparoskopische Entfernung der Gallenblase. Die Technik fand ab Anfang der 1990er-Jahre zunehmend Verbreitung in den Operationssälen. Der Nutzen im Vergleich zur offenen Operation schien offensichtlich: Die Narbe ist kleiner, und es wird weniger Gewebe verletzt, wodurch die Heilung rascher verlaufen und es zu weniger Verwachsungen und Entzündungen kommen sollte. Für Patienten überzeugende Argumente, um den Schlüsselloch-Eingriff einzufordern. «Trotz widersprüchlicher Studiendaten führten sehr früh auch kleine Spitäler und Privatkliniken die Methode ein», sagt Clavien. Mit der Zeit wurde jedoch klar, dass die Vorteile viel weniger ausgeprägt waren als behauptet. Vor allem aber zeigte sich, dass es bei der Laparoskopie anfangs zu mehr schweren Komplikationen als bei herkömmlichen Operationen kam. So konnte die Technik erst spät verbessert werden. Der Wunsch, immer nur das Neuste und vermeintlich Beste einzusetzen, kann für nicht-universitäre, öffentliche Kliniken zu einer Herausforderung werden. «Unikliniken und Privatspitäler sind ökonomisch weniger eingeschränkt, um auf Innovationen einzusteigen, da sie von einer höheren Fallpauschale respektive von höheren Einkünften durch Zusatzversicherte profitieren», sagt Markus Weber, Chefarzt der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie am Zürcher Stadtspital Triemli. Für die anderen Spitäler sei es daher wichtig, eine gute Balance zu finden. «Dies schützt die Patienten und uns etwas vor unreifen Anschaffungen und Therapien.»

Ohne Roboter keine Patienten

Beim Operationsroboter Da Vinci für urologische Operationen habe man das zum Beispiel versucht. «Als die Methode neu und der Nutzen noch nicht klar war, haben wir uns entschieden, auf eine Anschaffung vorläufig zu verzichten, bis die notwendige wissenschaftliche Evidenz vorhanden ist», erinnert sich der Chirurg. Doch die Meinungen bei den Patienten und den Spezialärzten waren auch ohne wissenschaftlich fundierte Fakten bereits gemacht. Am Triemli ging in der Folge die Zahl der Patienten mit Prostatakrebs zurück. Und für eine neu zu besetzende Urologie-Stelle fand man niemanden, der diese ohne einen solchen Roboter übernehmen würde. «Das änderte sich schlagartig, als wir später dann doch einen Da Vinci anschafften und einen mit dieser Technik versierten Chefarzt einstellten», sagt Weber. Später zeigten auch wissenschaftliche Untersuchungen, dass mit dem Operationsroboter inzwischen bessere Resultate erzielt werden können. «Das ist nicht selbstverständlich», so Weber. «Auch wenn eine neue Methode noch so überzeugende Vorteile zu haben scheint, am Anfang hat sie immer Kinderkrankheiten, zudem fehlt den Operateuren die Erfahrung.»

Obwohl schon lange bekannt, ist es bis jetzt nicht gelungen, das Problem voreilig eingeführter Innovationen zu lösen. «Kritische Patienten können helfen, Auswüchse zu mindern», sagt Weber. Auch er findet, dass insbesondere potenziell gefährliche Innovationen nur innerhalb von Studien, die von der Ethikkommission abgesegnet wurden, angewandt werden sollten. «Patienten müssen genau wissen, welche Gefahren dabei bestehen.»

Neue Form der Entscheidungfindung

Eine Verbesserung der Situation könnten Konsensus-Konferenzen nach dem so genannten dänischen Modell sein, bei denen neue Verfahren bewertet werden. Eine derartige Konferenz wurde kürzlich für die minimalinvasive Leberresektion in Japan abgehalten. Clavien ist einer der Autoren, die das Verfahren dieses Frühjahr im Fachblatt «Annals of Surgery» veröffentlichten. Die Besonderheit bei dieser Konsensfindung ist, dass ein Gremium von Nicht-Spezialisten die eigentliche Beurteilung einer Methode übernimmt. Es handelt sich um Chirurgen, die die Technik kennen, aber nicht im grossen Stil anwenden. Sie lassen sich von Spezialisten mit wissenschaftlichen Fakten versorgen und geben anschliessend Empfehlungen ab. Im konkreten Fall ergab sich, dass die Laparoskopie nach aktuellem Wissensstand bei kleineren Leberteilentfernungen besser ist, bei grösseren Eingriffen noch Forschungsbedarf besteht.

Mit dieser Art von Entscheidungsfindung komme man zu besseren Ergebnissen, glaubt Clavien. Bisher entstehen Behandlungsempfehlungen in den meisten medizinischen Fachgebieten, indem die ausgewiesenen Spezialisten zusammensitzen und sich einigen. In solchen Gremien bestehe die Gefahr, dass den Fachleuten die Distanz fehle und die Beurteilung deswegen zu unkritisch ausfalle, so Clavien. «Hinzu kommt, dass sich unter den Experten häufig auch Interessenvertreter befinden, die die Herstellerfirmen beraten oder bei der Entwicklung der Technik mitarbeiten.» (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 08.09.2015, 08:39 Uhr

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