Beinahe-Crash: Was Skyguide und der Flughafen jetzt tun müssen

Nachdem in Kloten zwei Flugzeuge fast kollidiert sind, hagelt es Kritik von der Unfalluntersuchungsstelle: Das Gesamtsystem sei gefährlich.

Die gekreuzten Pisten und das Gesamtsystem des Flughafen bergen Risiken: Dichter Flugverkehr in Kloten.

Die gekreuzten Pisten und das Gesamtsystem des Flughafen bergen Risiken: Dichter Flugverkehr in Kloten. Bild: Keystone

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Am 31. März 2011 entging der Flughafen Zürich knapp einem Drama: Zwei Flugzeuge starteten nahezu gleichzeitig auf den gekreuzten Pisten. Wenn einer der Piloten dies nicht bemerkt hätte, wäre es wahrscheinlich zu einem Crash zwischen den Passagiermaschinen gekommen. Der Vorfall war so gravierend, dass es zu einer einjährigen Untersuchung kam. Die zuständige Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle (Sust) spricht in ihrem Abschlussbericht nun punkto Sicherheit am Flughafen Zürich Klartext: Es entstehe der Eindruck, dass die aufgrund ähnlicher Vorfälle unternommenen Verbesserungen «nur punktuell Risiken» eliminierten. «Das ständige Auftauchen neuer Problemfelder deutet darauf hin, dass das Gesamtsystem des Flughafens gegenwärtig auf eine Art betrieben wird, die weitere systeminhärente Risiken birgt.» Sprich: gefährlich ist.

Die Untersuchungsbehörde rät darum dem Bundesamt für Zivilluftfahrt (Bazl) mit der Flugsicherung Skyguide, dem Flughafen und seinen Nutzern eine umfassende Betriebsanalyse durchzuführen, um die Komplexität und die Risiken zu verringern. Bis die nötigen Massnahmen umgesetzt werden können, sollten zudem wo nötig zusätzliches Personal oder zusätzliche Sicherheitsnetze eingesetzt werden.

Das Bazl teilt mit, dass verschiedene kurzfristige Massnahmen mehrheitlich bis 2012 umgesetzt werden sollen. So arbeitet zum Beispiel teilweise ein zusätzlicher Fluglotse im Tower. Eine Arbeitsgruppe habe sich zudem mit mittel- bis langfristigen Massnahmen befasst. Diese fliessen in den Sachplan Infrastruktur der Luftfahrt (SIL) ein und sollen zu weiteren Entflechtungen des Flugbetriebs führen.

Belastung der Lotsen verringern

Der Fluglotse, der den beiden Swiss-Maschinen die Startfreigabe erteilt hatte, gab an, dass er sich mit den Unterlagen eines anstehenden Vermessungsfluges befasst hatte. Darum bemerkte er nicht, dass die beiden A320 aufeinander zu rasten. Das Vermessungsflugzeug sollte drei Stunden lang über dem Flughafen kreisen und ihn etwa 25-mal anfliegen, um das Instrumentenlandesystem zu kalibrieren. Es war kurz vor dem Vorfall gestartet und sollte kurz danach zum ersten Mal anfliegen.

Diese Flüge dürfen ausserhalb der ordentlichen Betriebszeit stattfinden. Das hatte das Bazl aufgrund eines Gesuches des Flughafens bereits 2005 bewilligt. Einzelne Messungen wurden daraufhin tatsächlich in der Nacht vorgenommen. Dagegen gingen Beschwerden ein, die in letzter Instanz die Bundesrichter beschäftigten. Diese hielten fest, dass dem Entscheid des Bazl die rechtlichen Grundlagen fehlten, bis die entsprechende Verordnung revidiert war. Darum fanden auch am 15. März die Vermessungsflüge während der Betriebszeiten des Flughafens statt.

Die Sust legt nun dem Bazl nahe, gemeinsam mit Skyguide und dem Flughafen sicherzustellen, dass die notwendigen Vermessungsflüge ausserhalb des Betriebs des Flughafens oder während Zeiten mit tieferem Verkehrsaufkommen stattfinden. Weiter soll Skyguide prüfen, ob bei komplexen Verkehrssituationen, insbesondere bei Vermessungsflügen, ein zusätzlicher Lotse eingesetzt werden müsse und inwiefern die Mitarbeiter von Skyguide den Umgang mit Vermessungsflügen im Simulator üben müssen.

Das Bazl begrüsst die Empfehlung der Untersuchungsbehörde. Nicht einverstanden ist das Bundesamt allerdings mit einer Auflage, wonach die Messflüge ausschliesslich ausserhalb der Betriebszeiten stattzufinden hätten. Es weist zudem darauf hin, dass inzwischen eine ausreichende Rechtsgrundlage vorhanden sei, um diese Flüge vorübergehend auch während der Nacht durchzuführen. Zudem würde eine Verringerung der Belastung der Lotsen bei komplexen Verkehrssituationen überprüft.

Zweiter schwerer Vorfall des Lotsen

Dem Schlussbericht der Untersuchungsbehörde ist zu entnehmen, dass der verantwortliche Lotse bereits am 31. Juli 2008 in einen schweren Vorfall auf den gekreuzten Pisten involviert war. Zwischen der Flugsicherung und ihrem Mitarbeiter fand nach diesem Beinahe-Crash indes keine Nachbesprechung statt. Skyguide hat auch keine sonstigen Massnahmen getroffen. Darum empfiehlt die Sust dem Bazl, von der Skyguide Verfahren zu verlangen, durch welche Mitarbeiter, die an schweren Vorfällen beteiligt waren, überprüft und wenn nötig nachgeschult werden können.

Diesbezüglich hat das Bazl der Skyguide auferlegt, ein entsprechendes Prozedere auszuarbeiten und einzuführen. Der genaue Zeitpunkt für dessen Umsetzung steht allerdings noch nicht fest.

Das Warnsystem war zu spät

Seit dem 31. Mai 2010 verfügt Skyguide am Flughafen Zürich über ein Kollisionswarnsystem (Rimcas). Dieses unterstützt die Lotsen bei der Überwachung der Bewegungen von Flugzeugen, aber auch Fahrzeugen auf den Klotener Pisten. Das System unterscheidet zwischen verschiedenen Vorkommnissen: Lediglich visuell informiert es den Flugverkehrsleiter, wenn eine potenziell gefährliche Situation eintreffen könnte. Es alarmiert hingegen auch mit Ton, wenn sich eine Situation anbahnt oder besteht, die eine sofortige Reaktion erfordert. Normalerweise geht diesem Alarm die visuelle Information voraus. Beim Vorfall vom 15. März war das aber nicht der Fall – das Rimcas schlug sofort Alarm.

Allerdings zu spät, wie die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle in ihrem Schlussbericht festhält: Um 11.43:40 Uhr hatte die Maschine auf der Piste 16 eine Geschwindigkeit von 143 Knoten (264 km/h) und jene auf der Piste 28 eine von 89 Knoten (165 km/h) erreicht. Bei entsprechender Verbesserung wäre das Rimcas in der Lage, ein zusätzliches Sicherheitsnetz zu bilden, resümiert die Untersuchungsbehörde. «Auch wenn das Warnsystem nicht primär eingeführt wurde, um vor zwei gleichzeitig startenden Flugzeugen auf sich kreuzenden Pisten zu warnen.» Das Kollisionswarnsystem war also nicht geeignet, um die sich anbahnende gefährliche Situation zu entschärfen.

Die Untersuchungsbehörde empfiehlt dem Bundesamt für Zivilluftfahrt (Bazl) deshalb gemeinsam mit der Flugsicherung Skyguide zu prüfen, inwiefern das Warnsystem für den Betrieb von sich kreuzenden Pisten verbessert werden kann. Das Bazl soll zudem sicherstellen, dass die Verbesserungen rasch umgesetzt werden.

Das Bazl ist mit der Empfehlung einverstanden und teilt mit, dass von März bis Dezember 2011 das Rimcas 13-mal aktualisiert worden ist.

Erstellt: 15.05.2012, 14:42 Uhr

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