Ein Viertel aller Spitalbetten ist überflüssig

Christian Schär fordert einen radikalen Wandel der Spitalpolitik. Das grosse Interview mit dem Präsidenten des Verbandes Zürcher Krankenhäuser.

«In den Niederlanden werden 40 Prozent der Patienten im Spital ambulant behandelt – bei uns erst 10 Prozent»: Christian Schär. Foto: Sabina Bobst

«In den Niederlanden werden 40 Prozent der Patienten im Spital ambulant behandelt – bei uns erst 10 Prozent»: Christian Schär. Foto: Sabina Bobst

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In vielen Spitälern des Kantons Zürich haben sich im ersten Halbjahr 2018 verglichen mit der Vorjahresperiode erneut weniger Patientinnen und Patienten stationär behandeln lassen. Das hat eine Umfrage dieser Zeitung ergeben. Das Zürcher Stadtspital Waid mit minus sieben Prozent und das Seespital mit minus zehn Prozent verzeichnen einen regelrechten Einbruch. Markante Einbussen müssen auch die Klinik Hirslanden und das Spital Limmattal mit je –3,5 Prozent hinnehmen. Einige Spitäler melden nur einen leichten Rückgang oder konstante Zahlen wie das Triemli. Und einige konnten auch etwas zulegen, so das Kantonsspital Winterthur oder die Spitäler Zollikerberg und Wetzikon.

Damit setzt sich eine Entwicklung fort, die letztes Jahr überraschend begonnen hatte: Nach einer langen Phase steigender Fallzahlen verzeichneten die Zürcher Spitäler insgesamt erstmals einen Rückgang. Laut Angaben der Gesundheitsdirektion sank 2017 die Zahl der stationären Patienten von 242'600 auf 241'300, nachdem sie seit 2012 jährlich um 2,2 Prozent gestiegen war.

Der Präsident des Verbandes Zürcher Krankenhäuser, Christian Schär, plädiert im nachfolgenden Interview für einen Bettenabbau im grossen Stil.

Es ist ein neues Phänomen: Die Zahl der stationären Patienten in den Zürcher Spitälern ist rückläufig – und damit sinken die Einnahmen. Haben Sie das erwartet?
Vom starken Rückgang 2017 wurden wir alle überrascht. Vergangenes Jahr griff die Anweisung der Gesundheitsdirektion (GD) ja noch gar nicht, eine Reihe von Eingriffen ambulant statt stationär zu operieren – die neuen Regeln gelten erst seit Januar. Wir wussten zwar, dass ein grosser Strukturwandel kommt. «Ambulant vor stationär» ist die Zukunft der Gesundheitsversorgung, im Kanton Zürich wie in der Schweiz. Dass das aber bereits 2017 bei den meisten Spitälern unseres Verbandes durchschlug, hatten wir nicht erwartet.

Im Zürcher Stadtspital Waid ist die Situation dramatisch. Dort brechen die Fallzahlen ein: minus 4 Prozent 2017, minus 7 Prozent im laufenden Jahr. Droht dem Spital die Schliessung, wenn es so weitergeht?
Wenn die Stadt Zürich und das Waidspital, zusammen mit dem Triemli, jetzt nicht reagieren, kann sich die Situation derart zuspitzen, dass man das Spital im schlimmsten Fall irgendwann schliessen müsste. Ich gehe aber davon aus, dass alle die Zeichen der Zeit erkannt haben und wissen, dass sie nun rigorose Massnahmen treffen müssen. Die Entwicklung war seit einigen Jahren absehbar, doch man hat nicht agiert, sondern immer nur reagiert. Zürich hat zwei grosse Stadtspitäler, man wird Über­kapazitäten abbauen müssen. Mit Wohlfühlschritten wird das nicht möglich sein.

Was heisst das konkret?
Wenn ambulant vor stationär als Megatrend nun zu greifen beginnt, müssen die meisten Spitäler Betten abbauen. Parallel dazu müssen sie ambulante Strukturen weiter ausbauen. Dies sollte in den nächsten fünf Jahren passieren.

Das Waid hat bereits damit angefangen. Es hat 30 von 250 Betten abgebaut und eine Tagesklinik eröffnet. Wie gross muss der Abbau am Ende sein?
Das für ein einzelnes Haus zu sagen, wäre vermessen.

Und insgesamt?
2016 hat die GD im Versorgungsbericht geschrieben, der Kanton brauche mittelfristig wegen des Bevölkerungswachstums rund 400 Spitalbetten zusätzlich. Noch vor drei Monaten hat die GD die Prognose bestätigt. Diese Einschätzung teile ich heute nicht mehr. Die Prognose war kurzsichtig. Wenn ein Spital heute 500 Betten hat, kann es längerfristig vermutlich mit 400 auskommen. Ein Regionalspital mit 250 Betten kann auf 200 reduzieren. Ich schätze, dass wir in der Schweiz die stationären Kapazitäten um 20 bis 30 Prozent abbauen müssen – während auf der anderen Seite ambulante Infrastrukturen aufzubauen sind. In den Niederlanden werden rund 40 Prozent der Patienten im Spital ambulant behandelt, bei uns erst 10 Prozent. Die Spitäler müssen sich verändern.

Bedingt das hohe Investitionen?
Das hängt davon ab, wo die Betriebe baulich stehen. Einige Spitäler im Kanton haben bereits erneuert. Andere haben Nachholbedarf.

In den vergangenen Jahren haben doch etliche Spitäler grosse Bauten verwirklicht.
Das stimmt, doch dabei stand der Fokus noch zu wenig auf dem ambulanten Bereich. An vielen Orten sind Nachbesserungen nötig. Es braucht getrennte Wege für ambulante und stationäre Patienten. Das erfordert Investitionen. Und damit sind wir beim zweiten Problem: Die Finanzierung ist nicht sichergestellt. Die Tarife für ambulante Behandlungen decken die Kosten nur zu etwa 85 Prozent.

Warum bieten die Spitäler diese dann überhaupt an?
Weil es, salopp gesagt, zum Sortiment eines Spitals gehört. Auch die Tarife für stationäre Grundversicherte sind mehrheitlich nicht kostendeckend. Die Spitäler brauchen die Zusatzversicherten – sie subventionieren den ganzen Betrieb quer.

Im Gesetz ist das so nicht vorgesehen.
Das Gesetz hat hier sein Ziel nicht erreicht. Die Quersubventionierung ist nicht gerecht. Der Verband Zürcher Krankenhäuser fordert von der Politik faire, kostendeckende Tarife für den ambulanten Bereich. Dann wird dieser boomen – was aus einer Gesamtsicht sinnvoll ist, weil das für die Patienten günstiger und angenehmer ist. Niemand hätte mehr den Anreiz, eine Operation stationär zu machen. Wenn die Spitäler überdies auch für die stationären Allgemeinversicherten adäquate Fallpauschalen bekämen, würden die Privatversicherungsprämien sinken. Zusatzversicherte zahlen heute zu viel. Deshalb haben zunehmend weniger Leute eine solche Versicherung. Langfristig bricht den Spitälern diese Finanzierungsquelle weg.

Derzeit versucht jedes Spital, möglichst viele Patienten zu gewinnen. Der Wettbewerb führt zu einer Überversorgung, womit mehr Patienten als nötig behandelt werden.
Diese These kann ich nicht in Abrede stellen. Man kann die Überversorgung zwar nicht beweisen, aber es gibt Indizien. Wir wollen als Verband aktiv werden. Wir wollen, dass an unseren Spitälern nicht zu viel operiert wird.

Wie soll das konkret gehen?
Die Spitäler sollen im Bereich der Qualitätssicherung und Patientensicherheit noch mehr tun als heute. Zum Beispiel sicherstellen, dass nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin gehandelt wird: Nur wenn wissenschaftlich erwiesen ist, dass eine bestimmte Behandlung wirklich nützt, soll sie angewendet werden. Gleichzeitig wollen wir sicherstellen, dass die Indikation stimmt: Nur wenn man nachweisen kann, dass eine Operation wirklich nötig ist, soll sie durchgeführt werden.

Finden Sie denn die Wettbewerbssituation gut?
Bei der Einführung der Fallpauschalen vor sechs Jahren hat man völlig unterschätzt, dass dazu auch eine entsprechende Tarifpolitik gehört. Wenn in einem wettbewerblichen System die Tarife tief gehalten werden – nämlich durch die Politik –, passiert Folgendes: Alle Betriebe versuchen, ihre Infrastruktur und ihr Personal möglichst auszulasten. Bisher gings auf, weil die Bevölkerung wuchs und immer mehr Medizin nachfragte. Doch jetzt beginnt es zu drehen. Wir sind in einem Strukturwandel.

Wäre es Zeit, ähnlich wie vor zwanzig Jahren eine Reihe von Akutspitälern im Kanton Zürich zu schliessen?
Die wesentliche Flurbereinigung ist vor zwanzig Jahren passiert. Nun müsste die Politik einen weiteren Schritt bestimmen. Statt uns tariflich ständig zu drücken, sollten die Politiker den Mut haben, einige Spitäler zu schliessen. Das ist natürlich nicht einfach. Wie die Situation im Kanton St. Gallen zeigt, wollen alle ihr Spital in der Nähe behalten. Der Verwaltungsrat der St. Galler Spitäler hat vorgeschlagen, fünf von neun Akutspitälern zu schliessen. Der Regierungsrat wagt den Schritt jedoch nicht – er will erst das Parlament und das Volk fragen. Was dabei herauskommt, ist absehbar; im Parlament sitzen alles Lokalpolitiker.

Die Zürcher Spitäler sind ebenfalls nervös, denn die Gesundheitsdirektion plant eine neue Spitalliste. Dabei geht es nicht nur um mögliche Betriebsschliessungen, sondern um Leistungsaufträge für einzelne Fachgebiete.
Einzelne Spitäler könnten wichtige Angebote verlieren. Das könnte für sie extrem unangenehm werden, nicht nur finanziell. Wenn ein Spital wichtige Fachgebiete verliert, verliert es an Attraktivität für Ärztinnen und Ärzte. Wir befürchten ein langsames Aushungern der Regionen. Dagegen wehren wir uns als Verband. Wir glauben an die Grundversorgung und wollen sie aufrechterhalten.

Wie wollen Sie das erreichen?
Mit einer radikalen Umlagerung von stationär zu ambulant. Und indem wir unsere Dienstleistung weiter verbessern. Diese muss zu 100 Prozent auf die Patientinnen und Patienten ausgerichtet sein. Das heisst weniger Wartezeiten, weniger Infektionen und so weiter. Schliesslich müssen die Spitäler enger zusammenarbeiten.

Heute gibt es Kooperationen in gewissen Bereichen, aber nicht im grossen Stil. Was wäre nötig?
Die Spitäler sollten ihre Ange­bote abstimmen. Zum Beispiel verzichtet ein Spital auf ein Fach­gebiet zugunsten eines anderen und umgekehrt. Ich setze mich als Verbandspräsident für eine besser koordinierte Versorgung ein. So könnten wir der Politik zuvorkommen, und der Gesundheitsdirektor müsste nicht dauernd die Schrauben anziehen.

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 23.07.2018, 22:51 Uhr

Christian Schär

Der 58-Jährige präsidiert den Verband Zürcher Krankenhäuser, in dem alle öffentlichen Spitäler im Kanton organisiert sind. Schär ist Direktor des Bildungszentrums Careum für Gesundheitsberufe. Zuvor hat er die Spitäler Thurgau, Baden und Uster geleitet.

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