Tödlicher Absturz: Es mangelte an der Kommunikation

Drei Insassen eines Kleinflugzeugs kamen 2008 bei einem Crash am Flughafen Zürich ums Leben. Zwar trägt der Pilot die Verantwortung, eine Kette von Missverständnissen ist aber mitschuldig.

Zwei Menschen starben auf der Stelle, eine Passagierin einige Tage später im Spital, ein Mann überlebte: Das Wrack des Kleinflugzeugs.

Zwei Menschen starben auf der Stelle, eine Passagierin einige Tage später im Spital, ein Mann überlebte: Das Wrack des Kleinflugzeugs. Bild: Keystone

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Rund vier Jahre lang haben die Experten der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle (Sust) den tragischen Absturz eines Kleinflugzeugs am Flughafen Zürich durchleuchtet. Zwei Menschen verloren beim Crash ihr Leben, eine Passagierin starb im Spital, ein Mann überlebte schwer verletzt. Der Schlussbericht deckt ein Missverständnis zwischen dem Piloten und dem Lotsen auf: Der Pilot hatte von einem defekten «Alternator» – einer Stromquelle – gesprochen, der Lotse in Zürich verstand «Altimeter» – ein Höhenmesser.

Es sollte aber nicht bei diesem Missverständnis bleiben. Auch zwischen den verantwortlichen Fluglotsen stimmte die Verständigung nicht, sie war «nicht optimal und durch einige Missverständnisse geprägt», stellt die Untersuchungsbehörde fest. So hatte eine der involvierten Mitarbeiterinnen den Kommunikationsfehler zwischen Pilot und Lotse erkannt und wiederholt auf eine möglichst rasche Landung des Kleinflugzeugs gedrängt. Gestützt auf die tatsächlichen Informationen des Piloten, der eine «normal operation» – eine übliche Abfertigung – gefordert hatte, entschieden ihre Kollegen aber, das einmotorige Flugzeug hinter schnellere Maschinen einzureihen. Damit verzichteten die Lotsen auf den zwischen Piloten geltenden Grundsatz: Im Cockpit setzt sich nämlich in Zweifelsfällen stets das Besatzungsmitglied durch, das die sicherheitsbewusstere Haltung einnimmt. Dieses Prinzip wenden Fluggesellschaften bereits seit den 1980er-Jahren an.

Es bestanden verschiedene Wahrnehmungen

Sonja Gartmann, Sprecherin der Flugsicherung Skyguide, bestätigt: «Der Landeanflug fand vorerst – auf Bestätigung des Piloten – unter «normal operation» statt. Sie räumt indessen ein, dass tatsächlich intern unterschiedliche Wahrnehmungen bestanden. Gartmann unterstreicht:« Nachdem klar wurde, dass sich die Maschine in einer Notlage befand, haben alle beteiligten Flugverkehrsleiter aber die nötigen Massnahmen getroffen, um dem Flugzeug bestmögliche Unterstützung zu bieten.»

Laut Sonja Gartmann sensibilisiere Skyguide ihre Mitarbeiter seit dem Unfall besonders auf die Kommunikation. Die Verbesserung des gegenseitigen Verständnisses der Lotsen sei Inhalt von Kursen, sagt die Skyguide-Sprecherin. «Die Zusammenarbeit der Flugverkehrsleiter untereinander wird in diesen Kursen für sicherheitsbewusste Entscheidungsfindungen laufend verbessert.»

Fehlendes Verständnis

In der Schweiz arbeiten die Fluglotsen traditionell mehrheitlich nicht in einer Gruppe. Die Sust stellt dieses Prinzip nicht grundsätzlich infrage. Der vorliegende Absturz zeige aber eindrücklich, «dass auch bei der Flugsicherung weitere Anstrengungen notwendig sind, um die Zusammenarbeit und eine sicherheitsbewusste Entscheidungsfindung zu verbessern».

Auf diese Empfehlung hat die Flugsicherung reagiert: Derzeit erarbeite Skyguide einen Prozess zur laufenden Beurteilung der Kompetenzen der Flugverkehrsleiter. Er soll noch dieses Jahr eingeführt werden. Zudem strebe die Flugsicherung intern einen offenen Umgang mit Daten zu einzelnen Vorfällen an.

Die Ermittler kritisieren auch, dass es den Lotsen an Verständnis fehle für Notfälle von einmotorigen Maschinen, die von einer einzigen Person pilotiert werden. Eine ungeplante Ausweichlandung bei tiefliegender Wolkendecke sei für den einzelnen Piloten oft eine grosse Herausforderung.

Piloten und Lotsen drücken gemeinsam die Schulbank

Im Sinne der Verhütung künftiger Unfälle wäre es laut Sust darum sinnvoll, wenn die Flugverkehrsleiter ihre Kenntnisse über die Bedeutung von technischen Pannen bei kleinen Einpilotmaschinen vertiefen würden. Unabhängig von den Forderungen des Piloten sollte in diesen Fällen «ein möglichst einfacher Anflug auf kürzestem Weg und mit hoher Priorität in Betracht gezogen werden».

Laut Gartmann waren bereits vor dem tragischen Unfall Piloten in den Auffrischungskursen der Skyguide zu Notfällen anwesend. Sie vermittelten den Lotsen das Verständnis für die Cockpitarbeit und die Bedürfnisse der Flugbesatzungen in solchen Situationen. «Ziel ist es, eine optimale Unterstützung von Luftfahrzeugen in Notlagen sicherzustellen.» Zudem würden Piloten der Swiss und Lotsen der Skyguide gemeinsam immer wieder die Schulbank drücken. «Dabei besprechen sie bestimmte Situationen und Rahmenbedingungen zum gegenseitig besseren Verständnis.»

Erstellt: 31.08.2012, 12:17 Uhr

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