«Für die Prämienzahler ist das unhaltbar»

Die frühere Zürcher Gesundheitsdirektorin Verena Diener leitete eine Expertengruppe, welche dem Bund Massnahmen gegen die Kostensteigerung vorschlug.

«Es geht nicht, dass die Prämienzahler alles berappen»: Alt-Regierungsrätin Verena Diener. Foto: Doris Fanconi

«Es geht nicht, dass die Prämienzahler alles berappen»: Alt-Regierungsrätin Verena Diener. Foto: Doris Fanconi

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Sie warnten schon früh davor, dass wir uns das medizinische Vollprogramm für alle nicht mehr leisten könnten. Doch passiert ist nichts, die Kosten stiegen weiter. Wieso können wir nicht einfach so weitermachen?
Als ich vor 20 Jahren das Thema der stark steigenden Kosten kennen lernte, haben wir bald erste Massnahmen ergriffen – zumindest im Kanton Zürich.

Sie wurden ja berühmt, weil Sie acht kleine Spitäler schliessen liessen.
Berühmt oder berüchtigt, je nachdem.

Wie haben Sie das geschafft? In anderen Kantonen werden Politiker abgewählt, wenn sie ein Spital schliessen wollen.
Zuerst musste ich im Regierungsrat Überzeugungsarbeit leisten, damit er meine Spitalliste guthiess. Dann stellte ich mich der Bevölkerung. Die Empörung war gross, aber die Menschen liessen sich am Ende überzeugen, dass es nötig war – ich wurde wiedergewählt.

Wie beurteilen Sie die Schliessungen rückwirkend?
Es war ein ganzes Paket von Massnahmen. Die Spitalschliessungen waren Teil davon. Daneben haben wir Globalbudgets eingeführt und eine Fallpauschale geschaffen. Zudem fingen wir an, die Qualität der Behandlungen zu messen. Dies war richtig. Doch im Gesundheitswesen lässt sich wegen Fehlanreizen eben sehr viel Geld verdienen.

Das Bundesamt für Gesundheit stellt fest, dass 20 Prozent der Leistungen unwirksam oder nicht nötig seien. Was heisst das konkret?
Es gibt chirurgische Eingriffe, bei denen grosse Skepsis besteht, ob alles, was gemacht wird, sinnvoll ist. Vor allem bei den Gelenken, beim Rücken oder der Gebärmutter. Neue Studien aus Deutschland zeigen erschreckende Resultate: Die Ärztedichte und die Spezialisierung von Kliniken liessen die Zahl von medizinisch nicht klar indizierten Behandlungen hinaufschnellen. Das hat mit Angebot und Nachfrage zu tun. In vielen Fällen entscheidet der Arzt, ob operiert wird oder nicht.

«Es gibt chirurgische Eingriffe, bei denen grosse Skepsis besteht, ob alles, was gemacht wird, sinnvoll ist.»

Der Patient ist doch aufgeklärt, er informiert sich im Internet.
Es ist eine Tatsache, dass oft zu schnell und zu viel operiert wird. Und daran hat der Patient seinen Anteil. Er kommt mit Maximalforderungen. Oder denkt, operieren sei in jedem Fall besser. Viele Leute haben einen mechanistischen Glauben, sie wollen ein beeinträchtigtes Gelenk ersetzt haben. Überbehandlung gibt es auch bei den Medikamenten: Vor allem ältere Menschen erhalten zu viele verschiedene Medikamente.

Was kann man dagegen tun?
Die Fachgesellschaften sollten verbindliche Leitlinien erstellen, wann eine bestimmte Operation oder Therapie angezeigt ist und wann nicht. In Deutschland gibt es solche Guidelines, bei uns hingegen ist es meist der freie Entscheid von Arzt und Patient, was gemacht wird. Zur Überbehandlung tragen auch Kickbacks und Fallboni bei: Spitäler zahlen Prämien an Ärzte, welche ihnen Patientinnen und Patienten zuweisen. Und sie belohnen ihre Kaderärzte, wenn diese bestimmte Fallzahlen erreichen.

Wo gibt es solche Zahlungen?
Offiziell sind keine Zahlen erhältlich, aber hinter den Kulissen sind solche Seilschaften bekannt. Die Kantone könnten Transparenz fordern und festlegen, dass nur Spitäler auf die Liste kommen, die keine Kickbacks oder Fallboni zahlen.

Jedes Spital will möglichst viele Patientinnen – eine Folge der Fallpauschalen. Sie waren Pionierin bei deren Einführung. Jetzt zeigt sich, dass das System kostentreibend ist, weil die Spitäler Fälle bolzen.
Das würde ich bestreiten. Ich bin selber im Verwaltungsrat der Solothurner Spitäler AG. Wir haben diesen möglichen Fehlanreiz im Verwaltungsrat diskutiert und klar kommuniziert, dass wir keine ungerechtfertigte Mengenausweitung wollen. Viele andere öffentliche Spitäler handeln genauso.

Tatsache ist, dass es im stationären Bereich Überkapazitäten gibt und die Spitäler um Patienten werben.
Sorgen macht mir, dass überall in der Schweiz viele Spitäler in einer Renovations- und Neubauphase sind, ohne dass sie sich untereinander koordinieren.

Ein guter Zeitpunkt, um einige zu schliessen.
Zürich hat diesbezüglich vor 20 Jahren seine Hausaufgaben gemacht. Heute wäre eine regionale Bedarfsplanung nötig, die Kantone müssten gemeinsam und über ihre Grenzen hinaus planen. Doch leider will das im Moment keiner. Vielleicht schaffen sie es bei der nächsten Erneuerungsrunde in 20, 30 Jahren.

Sie selber verschonten damals das kleine Spital Affoltern, weil es eine ganzheitliche Art von Medizin praktizierte. Nun steht das Spital erneut auf der Kippe, und die Spitalführung ergreift die Flucht nach vorn. Sie will für 100 Millionen bauen. Was halten Sie davon?
Nüchtern betrachtet hätte man das Spital damals schliessen müssen. Wir haben darüber auf der Gesundheitsdirektion lang diskutiert. Letztlich war es mein Entscheid, Affoltern eine Chance zu geben. Sein Angebot war pionierhaft: Menschenmedizin und Palliativpflege. Meine Hoffnung war, dass es mit dem benachbarten Spital Muri die Chance nutzen könnte. Doch nun zeigt sich, dass es nicht mehr möglich ist, grosse Investitionen zu amortisieren. Das tut mir leid. Immerhin ist es Affoltern gelungen, eine andere Optik ins Spitalwesen zu bringen; sein spezifisches Fachwissen hat auf andere Spitäler ausgestrahlt.

«Ich will nicht operieren. Man kann auch mit einer Beeinträchtigung eine gute Lebensqualität haben.»

Eine vom Bundesrat eingesetzte Expertengruppe unter Ihrer Leitung hat Vorschläge gemacht, wie man Kosten sparen könnte. Nennen Sie die wirkungsvollsten Massnahmen.
Zuoberst steht für mich eine Plafonierung der Ausgaben in der Grundversicherung. Bund und Kanton müssten zusammen definieren, wie stark die Kosten steigen dürfen, damit es gesellschaftlich und sozial noch tragbar ist. In den letzten 20 Jahren stiegen die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung um 150 Prozent, bei einem Wirtschaftswachstum von nur 60 Prozent. Für die Prämienzahler ist das längerfristig unhaltbar.

Wie wollen Sie dies umsetzen?
Deutschland und Holland machen es vor. Man sagt den Leistungserbringern, wie hoch die Gesamtkosten jährlich sein dürfen. Wenn sie überborden, werden Tarife gesenkt. Oder man droht ihnen mit einem Globalbudget. In Holland hat bereits eine solche Androhung genützt.

Welche weiteren Massnahmen wären besonders wirkungsvoll?
Ein paritätisch zusammengesetztes nationales Tarifbüro und ein ebensolches Rechnungsprüfungsbüro. Diese würden dafür sorgen, dass die Preise transparent sind und rasch an die Entwicklung anpasst werden. Es kann doch nicht sein, dass ein Medikament wie jenes gegen die altersbedingte Makuladegeneration seit 14 Jahren gleich viel kostet – nämlich über 1000 Franken pro Injektion! Oder dass Augenärzte und Radiologen für eine Behandlung gleich viel bekommen wie früher, als sie dafür dreimal so lange brauchten. Die Tarife wurden nicht der technischen Entwicklung angepasst, erst jetzt greift der Bundesrat ein. Die Zeitverzögerungen haben uns viel Geld gekostet. Auch die Anpassung der Medikamentenpreise muss rascher erfolgen. Am besten würde der Preisüberwacher im Tarifbüro mitarbeiten.

Ihre Expertengruppe schlug auch vor, mehr ambulant zu operieren. In Zürich wurden den Spitälern bereits entsprechende Vorgaben gemacht. Gesamthaft bringt das Einsparungen, doch treiben sie die Prämien hoch, weil ambulante Kosten voll zulasten der Krankenkassen gehen, während im stationären Bereich die Kantone 55 Prozent zahlen.
Es gibt nur eine Lösung: Wir müssen auch diese Finanzierung neu regeln. Es geht nicht, dass die Prämienzahler alles berappen. Die Kantone müssen im ambulanten Bereich mitzahlen.

Die Leute, die im Gesundheitswesen arbeiten, beklagen sich über die überbordende Bürokratie. Da könnte man viel sparen, und das Personal hätte mehr Zeit für die Patienten.
Wir haben eindeutig zu viel Bürokratie. Zu viele Organisationen verlangen Daten und Statistiken zu allem und jedem. Wir müssen zurück zum wirklich Wichtigen.

Wie wollen Sie das erreichen?
Die Expertengruppe schlägt einen Experimentierartikel vor. Gestützt darauf könnte man einen Versuch machen: In einem definierten Bereich die administrativen Vorgaben reduzieren und beobachten, was passiert.

«Die mechanistische Haltung, dass der Körper aus ersetzbaren Teilen besteht, gefällt mir nicht.»

Welche Massnahmen, die Sie vorschlugen, werden wohl am ehesten umgesetzt?
Es müsste alles umgesetzt werden, aber natürlich gibt es überall Gewinner und Verlierer. Auf grosse Ablehnung stiess der Vorschlag einer jährlichen Kostenplafonierung. Da sagten alle: «Das geht nicht, das führt zu einer Zweiklassenmedizin.» Selbst eine Patientenorganisation war dagegen, was mich erstaunt. Was kann die für ein Interesse daran haben, dass die Patientinnen und Patienten überversorgt werden?

Von welchen Massnahmen war Gesundheitsminister Alain Berset besonders angetan?
Wir haben unsere Vorschläge dem Gesamtbundesrat unterbreitet. Dieser ist sich bewusst, dass tief greifende Massnahmen nötig sind. Im eidgenössischen Parlament gibt es zu dem Thema Vorstösse aus allen Parteien. Die Frage ist nur, wer sich mit wem verbünden wird.

Wenn Sie unser Gesundheitswesen ganz neu aufbauen könnten: Wie würden Sie es organisieren?
Weniger föderal und mit weniger Versicherungsvielfalt. Wichtig ist die Solidarität in der Grundversicherung. Diese Errungenschaft des Krankenversicherungsgesetzes möchte ich nicht preisgeben. Wir sollten aber Anreize schaffen, dass die Patienten nicht immer das Maximum für sich herausholen möchten. Die mechanistische Haltung, dass der Körper aus ersetzbaren Teilen besteht, gefällt mir nicht.

Sie hinken. Wollen Sie kein neues Kniegelenk?
Seit meiner Krebserkrankung habe ich gelernt, mit gewissen Einschränkungen zu leben. Jetzt habe ich Arthrose im Knie, will aber nicht operieren. Man kann auch mit einer Beeinträchtigung eine gute Lebensqualität haben. Selbst bei schweren Krankheiten können wir dank Palliative Care und Exit die Selbstbestimmung des Menschen sicherstellen. Dafür braucht es aber das Bewusstsein, dass Abbau und Unvollkommenheit zum Leben gehören.

(Tages-Anzeiger)

Erstellt: 21.12.2017, 21:35 Uhr

Verena Diener

Von grün bis grünliberal

Verena Diener (68) war von 1985 bis 1995 Nationalrätin, 1995 bis 2007 Regierungsrätin und von 2007 bis 2015 Ständerätin des Kantons Zürich. Sie war Mitgründerin der Grünen und später der Grünliberalen Partei.

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