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Sparkurs verleitet Zürcher Ärzte zu unnötigen Operationen

Spitäler dürfen bestimmte Eingriffe nur noch ambulant durchführen. Um die Einbussen zu kompensieren, sei es zu unsinnigen OPs gekommen, berichten Insider.

Der Vorwurf ist happig: Ärzte operierten mehr als nötig, um Patienten trotz der neuen Vorschriften des Kantons im ­Spital behalten und so mehr verdienen zu können. Der TA hat entsprechende Hinweise von verschiedenen Quellen ­erhalten. Konkret geht es um Hernienoperationen.

Leistenbruch, auch Leistenhernie genannt, ist eine recht häufige Diagnose bei Männern, seltener kommt sie auch bei Frauen vor. Dabei wird eine Schwachstelle der Bauchwand im sogenannten Leistenkanal von Organen der Bauchhöhle durchbrochen. Schweres Heben, häufiges Husten oder eine Schwangerschaft können einen solchen Bruch auslösen, manchmal auch gleich beidseitig. Hernien bilden sich nicht von allein zurück, sie werden im Gegenteil mit der Zeit grösser und müssen operativ verschlossen werden. Das ist keine grosse Sache, eine einseitige Hernienoperation dauert eine gute halbe Stunde.

Kanton spart 10 Millionen

Im Kanton Zürich dürfen die Akutspitäler den Eingriff seit Anfang Jahr nur noch ambulant durchführen. Ausnahmen müssen sie begründen. Wenn der Patient zum Beispiel noch andere Krankheiten hat, kann ihn das Spital zur Beobachtung über Nacht behalten. Neben der Leistenhernie hat Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger (FDP) 14 weitere Eingriffe bestimmt, die grundsätzlich ambulant zu operieren sind. Die neue Regel «ambulant vor stationär» gilt für alle Spitäler, die auf der Zürcher Spitalliste sind und Grundversicherte aufnehmen.

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Diese Eingriffe sind nur noch ambulant durchzuführen

«Ambulant vor stationär» ist sinnvoll, weil es günstiger und patientenfreundlich ist. Doch für die Spitäler bedeuten die neuen Vorschriften finanzielle Einbussen.

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Für den Kanton ist es eine Sparmassnahme. Wenn die Chirurgen geschätzte 4000 Eingriffe neu ambulant statt stationär durchführen, spart er im Jahr rund 10 Millionen Franken. Denn während der Kanton bei einem Spitalaufenthalt 55 Prozent der Kosten übernehmen muss, gehen ambulante Behandlungen voll zulasten der Krankenkassen. So steht es im Gesetz. Ob die Verlagerung die Prämien zusätzlich in die Höhe treibt, ist umstritten. Gemäss Berechnungen der Krankenkasse Helsana wird es so sein. Heiniger hingegen kam bei seinen Kalkulationen zu einem anderen Schluss.

«Die Verlockung ist gross, Leistenhernien bei zusatzversicherten Patienten beidseitig zu operieren.»

Markus Weber, Chirurgie-Chefarzt Triemli

Tatsache ist jedenfalls, dass eine ambulante Operation in der Regel um einiges günstiger ist als eine stationäre. Und dass die Spitäler wenig bis gar nichts daran verdienen. Sie haben ihre Budgets 2018 entsprechend nach unten korrigiert. Besonders schmerzlich ist für sie – und auch für die operierenden Ärzte – die Einbusse bei den zusatzversicherten Patienten. Bleiben diese über Nacht im Spital, können Ärzte hohe Zusatzhonorare verrechnen und die Spitäler hohe Hotelleriepreise. Ambulant hingegen gibt es nur einen Tarif. Egal wie der ­Patient versichert ist – er wird nach ­Tarmed abgerechnet.

Hoher finanzieller Anreiz

Es besteht also ein hoher finanzieller Anreiz, Hernienpatienten trotz der neuen Vorschrift stationär zu behandeln, vor allem wenn sie halb privat oder privat versichert sind. Erlaubt ist das, wenn statt nur einer gleich beide Leistenhernien versorgt werden. Laut Insidern tun dies einzelne Ärzte nun vermehrt – statt nur die eine, kranke, operieren sie angeblich manchmal auch gleich noch die zweite, gesunde. Juristisch betrachtet wäre das Körperverletzung. Die Branchenkenner beobachten das Phänomen in öffentlichen Spitälern wie in Privat­kliniken.

Der TA hat bei zwei Spitälern nachgefragt, im Zürcher Stadtspital Triemli und in der Klinik Hirslanden, die seit 2012 auf der Spitalliste ist. Die Gesundheitsdirektion hat zum Thema noch keine Daten verfügbar. Im Triemli zeigen die Zahlen ein unauffälliges Bild. Der Anteil beidseitiger Operationen an allen Leistenhernien-Eingriffen hat sich im ersten Quartal 2018 gegenüber der Vorjahresperiode sogar verringert, von 58 auf 51 Prozent. Und nur 2 von 37 beidseits operierten Patienten waren zusatzversichert – im Vorjahr 12 von 53. Die Rate an beidseitigen Operationen entspreche der Literatur, stellt Markus Weber fest, Leiter des Departements Operative Disziplinen. «Das Risiko eines Patienten mit einem Leistenbruch, auf der Gegenseite ebenfalls eine Hernie zu haben, ist circa 50 Prozent. Am Stadtspital Triemli hat sich meiner Einschätzung nach bei der Indikationsstellung nichts geändert.»

Elf Eingriffe pro Monat

Würde ein Arzt bewusst eine Operation durchführen, für welche die Indikation fehlt, wäre dies «ein Vergehen und nicht tolerierbar», sagt Weber, der selber Bauchspezialist ist. Der erfahrene Chirurg weiss allerdings um die Fehl­anreize. «Die Verlockung, Hernien bei Zusatzversicherten beidseitig zu operieren, ist gross. Ich hoffe nicht, dass die Kollegen ihr nachgeben.»

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Video: 6% der Patienten erleiden Infektionen

Das Bundesamt für Gesundheit setzt sich seit zwei Jahren gezielt für die Bekämpfung von Spitalinfektionen ein. Video: SDA

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Die Klinik Hirslanden, deren stationäre Patienten zu drei Vierteln zusatzversichert sind, stellt in den ersten drei Monaten des Jahres keine Zunahme von beidseits operierten Leistenhernien fest. Die Zahl dieser Eingriffe ist mit durchschnittlich elf pro Monat stabil geblieben. Eine Differenzierung nach Versicherungsklasse wollte die Klinik für den TA nicht machen, dafür seien die Fallzahlen zu klein. Sie versichert aber, eine Ausweitung der Indikation sei «in den Zahlen nicht ersichtlich». Othmar Schöb ist einer der Bauchchirurgen, die in der Klinik Hirslanden operieren. Er kenne niemanden, der bei einem Patienten ohne Befund beide Leistenhernien operiere, sagt er. Und fügt an: «Aber es gibt natürlich einen Graubereich.»

Problem für die Ausbildung

Für Schöb ist ein anderer Aspekt der neuen Regeln gravierender: «Die Ausbildung leidet darunter.» Auch wenn er im Hirslanden nur wenige Assistenzärzte betreut, liegt ihm das Thema am Herzen. Schöb war früher Präsident der Schweizerischen Chirurgen-Gesellschaft und Chefarzt im Spital Limmattal. «Die Hernie ist ein klassischer Lehr-Eingriff, wenn wir den verlieren, haben wir ein Riesenproblem.»

Das könnte passieren, wenn künftig ein Grossteil der Leistenhernien ambulant operiert würde. Der ambulante Tarif (Tarmed) ist so bemessen, dass er nur knapp die Kosten eines normalen Eingriffs deckt. Wenn die Oberärztin einen Assistenzarzt anweisen muss, dauert der Eingriff fast doppelt so lange, nämlich rund 70 statt 40 Minuten. Triemli-Chefarzt Markus Weber rechnet vor: «Ein Platz im Operationssaal kostet pro Minute 30 Franken, das ergibt Mehrkosten von fast 1000 Franken.» Dasselbe Problem gebe es bei der Hämorrhoiden-Operation, für welche die Gesundheitsdirektion ebenfalls «ambulant vor stationär» verfügt hat.

Mehrkosten trägt das Triemli

Die führenden Chirurgen im Kanton Zürich haben Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger auf dieses Problem aufmerksam gemacht. Weber: «Er hat uns dazu keine konkrete Antwort gegeben, sondern auf die Pauschale von 15'000 Franken verwiesen, welche die Spitäler pro Assistenzarzt vom Kanton bekommen.» Im Triemli unterrichten die Ärzte trotzdem weiter auch bei ambulanten Operationen. Bei insgesamt 36 Chirurgieassistenten geht es gar nicht anders. Die Mehrkosten trägt das Spital. Momentan halten sich diese noch im Rahmen. Denn der Effekt der neuen Regel war im Stadtspital bisher eher bescheiden – zumindest bei den Hernien: Von 32 einseitigen Eingriffen erfolgten nur 15 ambulant, also knapp die Hälfte. «Für die andere Hälfte gab es medizinische Gründe, sie stationär zu operieren», sagt Weber.

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